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中华临床医师杂志(电子版)

中华临床医师杂志(电子版) ›› 2022, Vol. 16 ›› Issue (07) : 667 -675. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2022.07.013

临床研究

危重患者全身皮下水肿分布特征的临床研究
张蔚青1, 顾秋莹2, 顾艳婷2, 曾倩2, 武钧2,†(), 陈德昌2   
  1. 1. 200025　上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科；200025　上海，上海交通大学护理学院
    2. 200025　上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科
  • 收稿日期:2022-07-21 出版日期:2022-07-15
  • 通信作者: 武钧
  • 基金资助:
    上海高水平地方高校创新团队(SHSMU-ZDCX20212800); 上海市卫生健康委员会科研课题(202040107); 上海交通大学医学院2021年护理学科人才队伍建设项目; 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部课题(RJHK-2020-01)

Distribution characteristics of generalized subcutaneous edema in critically ill patients

Weiqing Zhang1, Qiuying Gu2, Yanting Gu2, Qian Zeng2, Jun Wu2,†(), Dechang Chen2   

  1. 1. Department of Critical Care Medicine, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China; Shanghai Jiao Tong University School of Nursing, Shanghai 200025, China
    2. Department of Critical Care Medicine, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China
  • Received:2022-07-21 Published:2022-07-15
  • Corresponding author: Jun Wu
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引用本文：

张蔚青, 顾秋莹, 顾艳婷, 曾倩, 武钧, 陈德昌. 危重患者全身皮下水肿分布特征的临床研究[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2022, 16(07): 667-675.

Weiqing Zhang, Qiuying Gu, Yanting Gu, Qian Zeng, Jun Wu, Dechang Chen. Distribution characteristics of generalized subcutaneous edema in critically ill patients[J]. Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition), 2022, 16(07): 667-675.

目的

探讨重症患者全身皮下水肿的分布特征和相关危险因素及皮下水肿的严重程度对预后的影响。

方法

采用简单随机抽样法对入住上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科24 h内重症患者的7个区域36个位点进行皮下水肿半定量评估，采用按压凹陷试验并根据皮肤恢复时间将水肿分为4级。同时收集诊断、APACHE Ⅱ评分、器官功能等相关临床和实验室资料。采用二元logistic回归筛选全身及易发部位皮下发生水肿的影响因素及皮下水肿严重程度对预后的作用，采用受试者工作特征曲线来检验预后模型的预测效能。

结果

研究共纳入135例重症患者，其中37例（27.4%）出现皮下水肿。36个测量位点皮下水肿得分中位数为0.61（0.31，0.78），其中腹壁皮下水肿的发生率最高（86.5%），水肿程度为0.75（0.5，1.25）。在上肢越接近远心端，皮下水肿的发生率和程度越高，对于胸壁、腹壁、大腿和小腿，越接近重力依赖区，皮下水肿的发生率和程度越高。Logistic回归结果显示APACHE Ⅱ评分（＞15分）和入科诊断（脓毒症）是全身及易发部分皮下水肿发生的危险因素。此外，全身皮下水肿总分为危重患者ICU住院内死亡的危险因素（OR=1.03，95% CI：1.00~1.06，P=0.038）。

结论

重症患者存在不同部位、不同程度的皮下水肿，其在全身分布具有不均质性，更易发生于腹壁并呈现重力依赖性分布。重症患者具有皮下水肿发生的多个独立危险因素，且皮下水肿严重程度与不良预后密切相关，应得到足够的重视。

关键词: 皮下水肿, 重症患者, 不良预后
Objective

To investigate the distribution characteristics and risk factors associated with generalized subcutaneous edema in critically ill patients and the impact of the severity of subcutaneous edema on prognosis.

Methods

Semi-quantitative assessment of subcutaneous edema was performed at 36 sites in seven body parts of critically ill patients within 24 hours of admission to the Department of Critical Care Medicine, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine using convenience sampling, and the edema was classified into seven grades using the pressure depression test and according to the skin recovery time. Relevant clinical and laboratory data such as diagnosis, APACHE Ⅱ score, and organ function were also collected.

Results

Binary logistic regression was used to screen for factors influencing the occurrence of subcutaneous edema in the whole body and susceptible parts, and the role of the severity of subcutaneous edema on prognosis. The median subcutaneous edema score at the 36 measurement sites was 0.61 (0.31, 0.78), with the highest incidence of subcutaneous edema in the abdominal wall (86.5%), with a degree of edema of 0.75 (0.5, 1.25). Logistic regression showed that APACHE Ⅱ score (＞15) and admission diagnosis (sepsis) were risk factors for the development of subcutaneous edema in the general and vulnerable parts of the body. In addition, total systemic subcutaneous edema score was a risk factor for death within the ICU stay of critically ill patients (odds ratio=1.03, 95% confidence interval: 1.00~1.06, P=0.038).

Conclusion

Critically ill patients have subcutaneous edema at different sites and to different degrees, which is characterized by a heterogeneous distribution throughout the body, is more likely to occur in the abdominal wall, and shows a gravity-dependent distribution. The severity of subcutaneous edema is associated with a poor prognosis in critically ill patients.

Key words: Subcutaneous edema, Critically ill patients, Adverse prognosis
表1 危重患者全身皮下水肿评估部位和位点
测量位点代码 具体定位方法
手
H 手背第三掌骨中点
手臂
U1 尺骨茎突和尺骨鹰嘴连线中点
U2 腋窝中心和尺骨鹰嘴连线中点
胸壁
C1 锁骨中线和乳头水平线交点
C2 腋前线与乳头水平线交点
C3 腋中线与乳头水平线交点
C4 腋后线与乳头水平线交点
腹壁
A1 锁骨中线与脐水平线交点
A2 腋前线与脐水平线交点
A3 腋中线与脐水平线交点
A4 腋后线与脐水平线交点
大腿
T1 腹股沟韧带中点与髌骨上缘连线中点
T2 T1和T3连线中点
T3 通过T1的水平线与床接触线的交点
小腿
L1 外踝中点与髌骨下缘连线中点
L2 L1和L3连线中点
L3 通过L1的水平线与床接触线的交点
足
F 足背第三跖骨中点
图1 研究流程图
表2 患者一般人口学特征及疾病相关因素（n=135）［例（%）］
变量 无水肿组（n=98） 皮下水肿组（n=37） χ2/Z值 P值
性别（例） 1.941 0.164
男 56（57.1） 26（70.3）
女 42（42.9） 11（29.7）
年龄（岁） 0.063 0.802
≤60 27（27.6） 11（29.7）
＞60 71（72.4） 26（70.3）
体重指数（kg/m2） -1.095 0.274
＜18 12（12.2） 4（10.8）
18~24 50（51.0） 15（40.5）
24~28 26（26.5） 13（35.1）
＞28 10（10.2） 5（13.5）
入科诊断 -2.488 0.013
呼吸衰竭 26（26.5） 10（27.0）
腹腔感染 2（2.0） 2（5.4）
脓毒症 11（11.2） 16（43.2）
多器官功能衰竭 0（0） 2（5.4）
癌症术后 22（22.4） 1（2.7）
其他 37（37.8） 6（16.2）
心功能不全 6.743 0.009
否 11（11.2） 11（29.7）
是 87（88.8） 26（70.3）
肾功能不全 13.568 ＜0.001
否 79（80.6） 18（48.6）
是 19（19.4） 19（51.4）
腹腔感染 6.331 0.012
否 93（94.9） 30（81.1）
是 5（5.1） 7（18.9）
意识 -2.822 0.005
清醒 70（71.4） 17（45.9）
镇静 23（23.5） 15（40.5）
昏迷 5（5.1） 5（13.5）
手术 4.238 0.040
否 16（16.3） 12（32.4）
是 82（83.7） 25（67.6）
机械通气 16.336 ＜0.001
否 62（63.3） 9（24.3）
是 36（36.7） 28（75.7）
升压药 6.378 0.012
否 79（80.6） 22（59.5）
是 19（19.4） 15（40.5）
APACHE Ⅱ评分（分） 18.912 ＜0.001
≤15 51（52.0） 4（10.8）
＞15 47（48.0） 33（89.2）
中心静脉压（mmHg） 16.451 ＜0.001
≤10 35（35.7） 8（21.6）
＞10 10（10.2） 15（40.5）
缺失 53（54.1） 14（37.8）
N端脑钠肽前体（pg/ml） 25.269 ＜0.001
≤450 55（56.1） 3（8.1）
＞450 43（43.9） 34（91.9）
肌酐（μmol/L） 17.210 ＜0.001
≤130 87（88.8） 21（56.8）
＞130 11（11.2） 16（43.2）
前白蛋白（mg/L） -2.774 0.006
＞200 9（9.2） 1（2.7）
150~200 16（16.3） 1（2.7）
100~150 21（32.7） 11（29.7）
＜100 41（41.8） 24（64.9）
总蛋白（g/L） 6.262 0.012
≤60 50（51.0） 10（27.0）
＜60 48（49.0） 27（73.0）
白蛋白（g/L） 8.882 0.003
≤35 29（29.6） 2（5.4）
＜35 69（70.4） 35（94.6）
预后 17.727 ＜0.001
存活 95（96.9） 27（73.0）
死亡 3（3.1） 10（27.0）
表3 全身皮下水肿分级统计表（n=37）
部位 点位数 得分范围 最小值 最大值 频数（%） 位点
中位数 四分位数
手H 2 0~8 0 8 27（73.0） 2 0，4
手臂 4 0~16 0 16 18（48.6） 0 0，1.25
U1 2 0~8 0 8 18（48.6） 0 0，2.5
U2 2 0~8 0 8 5（13.5） 0 0，0
胸壁 8 0~32 0 18 12（32.4） 0 0，0.25
C1 2 0~8 0 0 0（0） 0 0，0
C2 2 0~8 0 2 1（2.7） 0 0，0
C3 2 0~8 0 8 6（16.2） 0 0，0
C4 2 0~8 0 8 12（32.4） 0 0，1
腹壁 8 0~32 0 32 32（86.5） 0.75 0.50，1.25
A1 2 0~8 0 8 1（2.7） 0 0，0
A2 2 0~8 0 8 10（27.0） 0 0，1
A3 2 0~8 0 8 27（73.0） 1 0，2
A4 2 0~8 0 8 32（86.5） 2 0，2.5
大腿 6 0~24 0 24 25（67.6） 0.33 0，1.33
T1 2 0~8 0 8 3（8.1） 0 0，0
T2 2 0~8 0 8 15（40.5） 0 0，2
T3 2 0~8 0 8 25（67.6） 1 0，3
小腿 6 0~24 0 18 6（16.2） 0 0，0
L1 2 0~8 0 6 4（10.8） 0 0，0
L2 2 0~8 0 6 5（13.5） 0 0，0
L3 2 0~8 0 6 5（13.5） 0 0，0
足背 F 2 0~8 0 8 15（40.5） 0 0，3
全身 36 0~144 6 104 37（100） 0.61 0.31，0.78
表4 危重患者皮下水肿易发部位的多因素分析统计表（n=135）
变量 OR值 95%（可信区间） P值
下限 上限
全身
APACHE Ⅱ评分（＞15分） 8.63 1.734 42.95 0.008
入科诊断（脓毒症） 17.5 3.326 92.01 0.001
肌酐分级（＞130 umol/ml） 5.44 1.294 22.89 0.021
BNP分级（＞450 pg/ml） 7.08 1.542 32.52 0.012
腹壁
APACHE Ⅱ评分（＞15分） 7.54 1.38 41.14 0.02
入科诊断（脓毒症） 8.43 1.68 42.35 0.01
肌酐分级（＞130 umol/ml） 7.53 1.83 31.03 0.005
BNP分级（＞450 pg/ml） 6.8 1.24 37.27 0.027
手
APACHE Ⅱ评分（＞15分） 6.18 1.15 33.26 0.034
入科诊断（脓毒症） 13.08 2.38 72.01 0.003
肌酐分级（＞130 umol/ml） 6.48 1.71 24.55 0.006
BNP分级（＞450 pg/ml） - - - -
大腿
APACHE Ⅱ评分（＞15分） 4.77 1.15 19.76 0.031
入科诊断（脓毒症） 12.16 2.66 55.63 0.001
肌酐分级（＞130 umol/ml） - - - -
BNP分级（＞450 pg/ml） - - - -
表5 危重患者ICU住院内死亡的影响因素统计分析表（n=135）
因素 单因素分析 多因素分析
OR值 95%（可信区间） P值 OR值 95%（可信区间） P值
下限 上限 下限 上限
皮下水肿评分 1.04 1.01 1.07 0.004 1.03 1.00 1.06 0.038
机械通气（使用） 16.15 2.04 128.18 0.008 11.55 1.40 95.04 0.023
APACHE Ⅱ评分（＞15分） 9.53 1.20 75.60 0.033 - - - -
意识（昏迷） 10.93 2.31 51.73 0.003 - - - -
升压药（使用） 4.11 1.27 13.24 0.018 - - - -
图2 ICU住院内死亡影响因素的ROC曲线比较图
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