创伤性截肢术后坏死性筋膜炎合并脓毒症与替加环素诱导凝血功能障碍一例并文献复习

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2026.02.012

图1 患者残肢损伤及清创前后外观图。图1a为入院前右上肢毁损伤术前外观；图1b为右上肢毁损伤口近景；图1c为急诊床旁残肢修整术；图1d为彻底清创+残端成形+负压封闭引流术后

图2 胸部影像图。图2a、2b为胸壁及颈部广泛皮下积气（白色箭头）

图3 急诊创伤救治流程图。MDT为多学科协作；DCS为损伤控制手术；EICU为急诊重症监护室注：院前预警→急诊MDT评估（创伤团队）→床旁DCS→手术室彻底清创→EICU

表1 病例关键时间轴与诊疗节点

术后时间	关键事件/阶段	主要感染指标/病原学	抗感染方案	器官支持	凝血功能（Fib）	MDT关键决策
第0 d	入院，损伤控制手术（DCS）	WBC 18.5×10⁹/L, CRP 89 mg/L	-	机械通气，血管活性药	0.96 g/L	启动创伤MDT，实施DCS
第2 d	脓毒症发生	WBC 21.3×10⁹/L, PCT 15.6 ng/ml	万古霉素+哌拉西林他唑巴坦	-	2.20 g/L	经验性抗感染
第5 d	脓毒性休克	Lac 3.8 mmol/L，铁蛋白5138 ng/ml	同前	血管活性药	1.98 g/L	启动脓毒症集束化治疗
第7 d	外院具备更优秀的专科清创及植皮手术条件，遂家属要求转至上级医疗机构		同前	-	1.85 g/L
第12 d	（外院）诊断NF，CRE感染	VSD引流液培养：混合菌（嗜水气单胞菌、ESBL+肺炎克雷伯菌等）血培养：CRE（替加环素敏感）	调整为：美罗培南+阿米卡星+替加环素	CRRT，机械通气	2.46 g/L	考虑坏死性筋膜炎，外院2次清创，依据药敏启用替加环素
第17 d	家属表露放弃治疗意向，遂转回我院继续治疗	感染指标仍高	继续沿用美罗培南+阿米卡星+替加环素	停CRRT	1.10 g/L	收入EICU，继续治疗
第18 d	凝血功能障碍事件	-	替加环素用药第6 d		0.82 g/L	停用替加环素，输注Fib，调整美罗培南
第21 d	干预后恢复	-	美罗培南（优化方案）		2.50 g/L	凝血功能恢复，出血控制
第24 d	创面修复	-	降阶梯抗感染	-	3.10 g/L	行NF清创+残端修整术
第45 d	皮植皮术	-	经验性抗菌药物	-	3.80 g/L	取皮植皮术成功
第61 d	康复出院

表1 病例关键时间轴与诊疗节点

术后时间	关键事件/阶段	主要感染指标/病原学	抗感染方案	器官支持	凝血功能（Fib）	MDT关键决策
第0 d	入院，损伤控制手术（DCS）	WBC 18.5×10⁹/L, CRP 89 mg/L	-	机械通气，血管活性药	0.96 g/L	启动创伤MDT，实施DCS
第2 d	脓毒症发生	WBC 21.3×10⁹/L, PCT 15.6 ng/ml	万古霉素+哌拉西林他唑巴坦	-	2.20 g/L	经验性抗感染
第5 d	脓毒性休克	Lac 3.8 mmol/L，铁蛋白5138 ng/ml	同前	血管活性药	1.98 g/L	启动脓毒症集束化治疗
第7 d	外院具备更优秀的专科清创及植皮手术条件，遂家属要求转至上级医疗机构		同前	-	1.85 g/L
第12 d	（外院）诊断NF，CRE感染	VSD引流液培养：混合菌（嗜水气单胞菌、ESBL+肺炎克雷伯菌等）血培养：CRE（替加环素敏感）	调整为：美罗培南+阿米卡星+替加环素	CRRT，机械通气	2.46 g/L	考虑坏死性筋膜炎，外院2次清创，依据药敏启用替加环素
第17 d	家属表露放弃治疗意向，遂转回我院继续治疗	感染指标仍高	继续沿用美罗培南+阿米卡星+替加环素	停CRRT	1.10 g/L	收入EICU，继续治疗
第18 d	凝血功能障碍事件	-	替加环素用药第6 d		0.82 g/L	停用替加环素，输注Fib，调整美罗培南
第21 d	干预后恢复	-	美罗培南（优化方案）		2.50 g/L	凝血功能恢复，出血控制
第24 d	创面修复	-	降阶梯抗感染	-	3.10 g/L	行NF清创+残端修整术
第45 d	皮植皮术	-	经验性抗菌药物	-	3.80 g/L	取皮植皮术成功
第61 d	康复出院

表2 凝血及肝肾功能关键指标动态变化

检测时间（术后第n d）	PT（s）	APTT（s）	PLT（×10⁹/L）	Fib（g/L）	ALT（U/L）	AST（U/L）	总胆红素（μmol/L）	肌酐（μmol/L）
入院（第1 d）	13.5	36.2	185	2.46	42	38	15.2	89
脓毒症期（第5 d）	14.8	40.1	105	1.98	65	120	28.5	210
启用替加环素前（第12 d）	15.2	41.5	98	2.46	88	155	35.0	286
替加环素用药第6 d（第18 d）	21.6	68.4	76	0.82	132	280	48.7	372
停替加环素后72 h（第21 d）	16.1	45.3	115	2.50	95	180	32.1	145
出院前（第44 d）	12.8	34.5	256	3.80	35	40	18.5	79

表2 凝血及肝肾功能关键指标动态变化

检测时间（术后第n d）	PT（s）	APTT（s）	PLT（×10⁹/L）	Fib（g/L）	ALT（U/L）	AST（U/L）	总胆红素（μmol/L）	肌酐（μmol/L）
入院（第1 d）	13.5	36.2	185	2.46	42	38	15.2	89
脓毒症期（第5 d）	14.8	40.1	105	1.98	65	120	28.5	210
启用替加环素前（第12 d）	15.2	41.5	98	2.46	88	155	35.0	286
替加环素用药第6 d（第18 d）	21.6	68.4	76	0.82	132	280	48.7	372
停替加环素后72 h（第21 d）	16.1	45.3	115	2.50	95	180	32.1	145
出院前（第44 d）	12.8	34.5	256	3.80	35	40	18.5	79

图4 纤维蛋白原（Fib）水平的动态变化过程图注：图中0点是指（替加环素开始使用时间），在术后第18 d（替加环素用药第6 d），Fib降至谷值0.82 g/L；在MDT团队实施干预后，Fib水平在72 h内呈现快速、显著的回升趋势，这与临床出血得到有效控制的观察结果相一致

图5 患者创面修复前后对比图。图5a、5b为11月11号清创术后创面；图5c、5d为全厚皮片植皮术后3周

图6 坏死组织病理切片图注：提示炎性细胞浸润及坏死，符合坏死性筋膜炎病理表现

图7 替加环素诱发低纤维蛋白原血症的“双重打击”假说示意图注：本图展示了基于文献与本研究临床表型所推测的一种协同机制假说。脓毒症可能通过诱导铁代谢紊乱与氧化应激，使肝细胞处于易损状态^[32]。替加环素可能通过抑制线粒体OXPHOS，导致能量危机与氧化应激^{[23,24,25,26]}。两者假设的协同作用可能加剧肝细胞功能障碍从而抑制纤维蛋白原合成。该模型中的具体通路与协同效应尚属理论推测，有待后续实验研究证实

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Necrotizing fasciitis complicated by sepsis and tigecyclin-induced coagulation dysfunction following traumatic amputation: a case report and literature review

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