直肠肛门抑制反射在超低位直肠癌Lap-ISR后的变化及临床意义

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2022.07.006

中华临床医师杂志(电子版) ›› 2022, Vol. 16 ›› Issue (07) : 630 -635. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2022.07.006

盆底疾病·临床研究

直肠肛门抑制反射在超低位直肠癌Lap-ISR后的变化及临床意义

赵玉涓¹, 卓光鑽², 赵勇², 刘非凡³, 张斌², 朱军², 尹淑慧², 赵克², 丁健华²^,^†(

)

^1. 121001　辽宁锦州，锦州医科大学火箭军特色医学中心研究生培养基地；100088　北京，火箭军特色医学中心肛肠外科
^2. 100088　北京，火箭军特色医学中心肛肠外科
^3. 121001　辽宁锦州，锦州医科大学火箭军特色医学中心研究生培养基地

收稿日期:2022-03-08 出版日期:2022-07-15
通信作者: 丁健华
基金资助:
国家自然科学基金(82172845); 北京市科技计划(Z211100002921044)

Clinical significance of variation of rectoanal inhibitory reflex after laparoscopic intersphincteric resection for ultralow rectal cancer

Yujuan Zhao¹, Guangzuan Zhuo², Yong Zhao², Feifan Liu³, Bin Zhang², Jun Zhu², Shuhui Yin², Ke Zhao², Jianhua Ding²^,^†()

^1. Jinzhou Medical University Rocket Force Characteristic Medical Center Postgraduate Training Base, Jinzhou 121001, China; Department of Colorectal Surgery, PLA Rocket Force Characteristics Medical Center, Beijing 100088, China
^2. Department of Colorectal Surgery, PLA Rocket Force Characteristics Medical Center, Beijing 100088, China
^3. Jinzhou Medical University Rocket Force Characteristic Medical Center Postgraduate Training Base, Jinzhou 121001, China

Received:2022-03-08 Published:2022-07-15
Corresponding author: Jianhua Ding

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引用本文：

赵玉涓, 卓光鑽, 赵勇, 刘非凡, 张斌, 朱军, 尹淑慧, 赵克, 丁健华. 直肠肛门抑制反射在超低位直肠癌Lap-ISR后的变化及临床意义[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2022, 16(07): 630-635.

Yujuan Zhao, Guangzuan Zhuo, Yong Zhao, Feifan Liu, Bin Zhang, Jun Zhu, Shuhui Yin, Ke Zhao, Jianhua Ding. Clinical significance of variation of rectoanal inhibitory reflex after laparoscopic intersphincteric resection for ultralow rectal cancer[J]. Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition), 2022, 16(07): 630-635.

目的

探讨腹腔镜下超低位直肠癌经括约肌间切除术（Lap-ISR）后直肠肛门抑制反射（RAIR）的变化及其与肛门功能的关系。

方法

纳入2016年6月至2020年6月火箭军特色医学中心肛肠外科59名行Lap-ISR的直肠癌患者的临床资料。回顾性分析患者术前、回肠造口还纳前、还纳后3~6个月及12个月的RAIR参数变化特征及其与肛门功能的关系。肛门功能评估主要包括低位前切除综合征（LARS）评分和Wexner失禁评分。

结果

59名患者在术前、回肠造口还纳前、还纳后3~6个月及12个月引出RAIR的比率分别为95%（56/59）、34%（20/59）、46%（27/59）和61%（36/59）。RAIR的引出量在回肠造口还纳后12个月与术前相比显著增加（30 ml vs 20 ml，P=0.004），但RAIR的持续时间（7 s vs 10 s，P＞0.05）和抑制深度（34.8% vs 38.5%，P＞0.05）差异无统计学意义。回肠造口还纳后12个月，RAIR存在组（36例）与RAIR消失组（23例）相比，LARS评分（27分vs 34分，P=0.006）和Wexner失禁评分（6分 vs 12分，P=0.001）均显著降低。

结论

Lap-ISR后大部分患者的RAIR消失，但伴随着时间的延长RAIR有逐渐恢复的趋势。术后RAIR的存在与较好的肛门功能相关。

关键词: 直肠肛门抑制反射, 经括约肌间切除术, 超低位直肠癌, 低位前切除综合征

Objective

To investigate the variation of rectoanal inhibitory reflex (RAIR) after laparoscopic intersphincteric resection (Lap-ISR) for ultralow rectal cancer and its correlation with anorectal function.

Methods

Between June 2016 and June 2020, 59 patients undergoing Lap-ISR for ultralow rectal cancer were enrolled. The variation of RAIR before the index operation, before ileostomy closure, and at 3~6 months and 12 months following ileostomy closure were analyzed. Anorectal function was evaluated by the LARS score and Wexner incontinence score at 12 months after ileostomy closure.

Results

The rates of presence of RAIR before the index operation, before ileostomy closure, and at 3~6 months and 12 months following stoma closure were 95% (56/59), 34% (20/59), 46% (27/59), and 61% (36/59), respectively. The elicited volume of RAIR was significantly increased at 12 months after ileostomy closure than that at baseline (30 ml vs 20 ml, P=0.004), but its duration (7 s vs 10 s, P＞0.05) and amplitude (34.8% vs 38.5%, P＞0.05) did not differ significantly. At 12 months after ileostomy closure, both the LARS score (27 points vs 34 points, P=0.006) and Wexner incontinence score (6 points vs 12 points, P=0.001) were significantly lower in the RAIR-present group than in the RAIR-absent group.

Conclusion

The RAIR is abolished in the majority of patients after Lap-ISR, but a time-dependent recovery could be observed. The presence of RAIR correlates with better continence.

Key words: Rectoanal inhibitory reflex, Intersphicteric resection, Ultralow rectal cancer, Low anterior resection syndrome

表1 低位直肠癌ISR手术患者的临床特征（n=59例）

特征	ISR
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	58（28~76）
性别［例（%）］
男性	34（57.6）
女性	25（42.4）
体质指数（kg/m²）	25.29（20.43~33.73）
美国麻醉医师协会评分［例（%）］
Ⅰ级	30（50.8）
Ⅱ级	22（37.3）
Ⅲ级	7（11.9）
术前合并症（糖尿病+心肺脑血管疾病）［例（%）］	27（45.8）
既往腹盆腔手术史［例（%）］	9（15.3）
肿瘤下极与肛缘距离（cm）	3（1.5~5）
术前	7（11.9）
术后放疗	6（10.2）
辅助化疗	35（59.3）
ISR手术方式
部分	34（57.6）
次全	16（27.1）
完全ISR	9（15.3）
IMA
高位结扎	7（11.9）
保留左结肠血管行低位结扎、高位清扫	52（88.1）
结-肛直接吻合	59（100）
手工吻合	52（88.1）
吻合器吻合	7（11.9）
吻合口与肛缘距离（cm）	1.5（0.8~3.0）
R0切除	59（100）
肿瘤AJCC分期
0-Ⅰ期	28（47.5）
Ⅱ期	10（16.9）
Ⅲ期	21（35.6）
T分期
0~2期	43（72.9）
3期	16（27.1）
N分期
0期	38（64.4）
1~2期	21（35.6）
吻合口漏	6（10.2）
围手术期	4（6.8）
迟发性吻合口漏	2（3.4）
ISREC分级，B级	6（10.2）
预防性回肠造口还纳时间（天）	117（80~332）
RAIR存在［例（%）］
ISR术前	56（95）
还纳前	20（34）
还纳后3~6个月	27（46）
还纳后12个月	36（61）

表1 低位直肠癌ISR手术患者的临床特征（n=59例）

特征	ISR
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	58（28~76）
性别［例（%）］
男性	34（57.6）
女性	25（42.4）
体质指数（kg/m²）	25.29（20.43~33.73）
美国麻醉医师协会评分［例（%）］
Ⅰ级	30（50.8）
Ⅱ级	22（37.3）
Ⅲ级	7（11.9）
术前合并症（糖尿病+心肺脑血管疾病）［例（%）］	27（45.8）
既往腹盆腔手术史［例（%）］	9（15.3）
肿瘤下极与肛缘距离（cm）	3（1.5~5）
术前	7（11.9）
术后放疗	6（10.2）
辅助化疗	35（59.3）
ISR手术方式
部分	34（57.6）
次全	16（27.1）
完全ISR	9（15.3）
IMA
高位结扎	7（11.9）
保留左结肠血管行低位结扎、高位清扫	52（88.1）
结-肛直接吻合	59（100）
手工吻合	52（88.1）
吻合器吻合	7（11.9）
吻合口与肛缘距离（cm）	1.5（0.8~3.0）
R0切除	59（100）
肿瘤AJCC分期
0-Ⅰ期	28（47.5）
Ⅱ期	10（16.9）
Ⅲ期	21（35.6）
T分期
0~2期	43（72.9）
3期	16（27.1）
N分期
0期	38（64.4）
1~2期	21（35.6）
吻合口漏	6（10.2）
围手术期	4（6.8）
迟发性吻合口漏	2（3.4）
ISREC分级，B级	6（10.2）
预防性回肠造口还纳时间（天）	117（80~332）
RAIR存在［例（%）］
ISR术前	56（95）
还纳前	20（34）
还纳后3~6个月	27（46）
还纳后12个月	36（61）

表2 回肠造口还纳后12个月ISR术后患者的RAIR特征（n=36例）

RAIR

术前

预防性回肠造口

还纳后12个月

P值

引出容量（ml）

抑制持续时间（s）

抑制深度（%）

20（10~40）

10（2~44）

38.5（20.8~89.4）

30（10~50）

7（2~60）

34.8（21~86）

0.004^a

0.54^a

0.1^a

表2 回肠造口还纳后12个月ISR术后患者的RAIR特征（n=36例）

RAIR

术前

预防性回肠造口

还纳后12个月

P值

引出容量（ml）

抑制持续时间（s）

抑制深度（%）

20（10~40）

10（2~44）

38.5（20.8~89.4）

30（10~50）

7（2~60）

34.8（21~86）

0.004^a

0.54^a

0.1^a

表3 ISR术后RAIR存在组与消失组患者特征比较（n=59例）

特征	RAIR存在组（n=36）	RAIR消失组（n=23）	P值
年龄（岁）	58（36~76）	62（28~73）	0.91^b
＞65岁	9（25）	6（26.1）	1.0^c
男性［例（%）］	20（55.6）	14（60.9）	0.79^c
体质指数（kg/m²）	24.68（20.55~33.73）	26.31（20.43~33.27）	0.09^d
正常（18.5~24.9）	21（58.3）	7（30.4）
超重（25~29.9）	11（30.6）	13（56.5）
肥胖（＞30）	4（11.1）	3（13）
美国麻醉医师协会评分			0.69^d
Ⅰ-Ⅱ级	31（86.1）	21（91.3）
Ⅲ级	5（13.9）	2（8.7）
既往腹盆腔手术史［例（%）］	6（16.7）	6（26.1）	0.51^d
糖尿病［例（%）］	6（16.7）	3（13）	1.0^d
基线白蛋白［g/L， $x ¯$ ±s］	42.89±3.93	42.32±4.01	0.59^e
基线血红蛋白水平［g/L， $x ¯$ ±s］	135.6±14.96	137.6±20.24	0.67^e
放疗［例（%）］
术前放疗	4（11.1）	3（13）	1.0^d
术后放疗	3（8.3）	3（13）	0.67^d
辅助化疗	20（55.6）	15（65.2）	0.59^c
手术方式［例（%）］			0.57^d
部分	22（61.1）	12（52.2）
次全	10（27.8）	6（26.1）
完全ISR	4（11.1）	5（21.7）
肠系膜下动脉高位结扎［例（%）］	3（5.1）	4（6.8）	0.42^c
保留左结肠血管行低结扎、高位清扫［例（%）］	33（55.9）	19（32.2）	0.42^c
肿瘤远切缘距离（cm）	1.5（0.8~2）	1.5（0.8~3.0）	0.88^b
吻合口与肛缘距离＜2 cm［例（%）］	13（36.1）	11（47.8）	0.42^c
吻合口漏［例（%）］	4（47.8）	2（8.7）	1.0^d
围手术期吻合口漏	3（8.3）	1（4.3）
迟发性吻合口漏	1（2.8）	1（4.3）

表3 ISR术后RAIR存在组与消失组患者特征比较（n=59例）

特征	RAIR存在组（n=36）	RAIR消失组（n=23）	P值
年龄（岁）	58（36~76）	62（28~73）	0.91^b
＞65岁	9（25）	6（26.1）	1.0^c
男性［例（%）］	20（55.6）	14（60.9）	0.79^c
体质指数（kg/m²）	24.68（20.55~33.73）	26.31（20.43~33.27）	0.09^d
正常（18.5~24.9）	21（58.3）	7（30.4）
超重（25~29.9）	11（30.6）	13（56.5）
肥胖（＞30）	4（11.1）	3（13）
美国麻醉医师协会评分			0.69^d
Ⅰ-Ⅱ级	31（86.1）	21（91.3）
Ⅲ级	5（13.9）	2（8.7）
既往腹盆腔手术史［例（%）］	6（16.7）	6（26.1）	0.51^d
糖尿病［例（%）］	6（16.7）	3（13）	1.0^d
基线白蛋白［g/L， $x ¯$ ±s］	42.89±3.93	42.32±4.01	0.59^e
基线血红蛋白水平［g/L， $x ¯$ ±s］	135.6±14.96	137.6±20.24	0.67^e
放疗［例（%）］
术前放疗	4（11.1）	3（13）	1.0^d
术后放疗	3（8.3）	3（13）	0.67^d
辅助化疗	20（55.6）	15（65.2）	0.59^c
手术方式［例（%）］			0.57^d
部分	22（61.1）	12（52.2）
次全	10（27.8）	6（26.1）
完全ISR	4（11.1）	5（21.7）
肠系膜下动脉高位结扎［例（%）］	3（5.1）	4（6.8）	0.42^c
保留左结肠血管行低结扎、高位清扫［例（%）］	33（55.9）	19（32.2）	0.42^c
肿瘤远切缘距离（cm）	1.5（0.8~2）	1.5（0.8~3.0）	0.88^b
吻合口与肛缘距离＜2 cm［例（%）］	13（36.1）	11（47.8）	0.42^c
吻合口漏［例（%）］	4（47.8）	2（8.7）	1.0^d
围手术期吻合口漏	3（8.3）	1（4.3）
迟发性吻合口漏	1（2.8）	1（4.3）

表4 ISR术后患者肛门功能结果［例（%）］

肛门功能	ISR术后患者（n=59）	RAIR存在组（n=36）	RAIR消失组（n=23）	P值
每日排便频次				0.02^d
1~3	16（27.1）	13（36.1）	3（13）
4~5	16（27.1）	11（30.6）	5（21.7）
6~8	17（28.8）	10（27.8）	7（30.4）
≥9	10（16.9）	2（5.6）	8（34.8）
排便急迫感	30（50.8）	13（36.1）	17（73.9）	0.007^c
夜间失禁	26（44.1）	11（30.6）	15（65.2）	0.02^c
白天失禁	25（42.4）	10（27.8）	15（65.2）	0.007^c
止泻药物	6（10.2）	4（11.1）	2（11.1）	1.0^d
粪便/气体鉴别	53（89.8）	33（91.7）	20（87）	0.67^d
饮食限制	17（28.8）	9（25）	8（34.8）	0.56^c
LARS评分	31（9~41）	27（9~41）	34（12~41）	0.006^b
LARS评分分级				0.004^d
无（0~20）	18（30.5）	15（41.7）	3（13）
轻度（21~29）	8（13.6）	7（19.4）	1（4.3）
重度（30~42）	33（55.9）	14（38.9）	19（82.6）
Wexner失禁评分	8（0~20）	6（0~18）	12（1~20）	0.001^b

表4 ISR术后患者肛门功能结果［例（%）］

肛门功能	ISR术后患者（n=59）	RAIR存在组（n=36）	RAIR消失组（n=23）	P值
每日排便频次				0.02^d
1~3	16（27.1）	13（36.1）	3（13）
4~5	16（27.1）	11（30.6）	5（21.7）
6~8	17（28.8）	10（27.8）	7（30.4）
≥9	10（16.9）	2（5.6）	8（34.8）
排便急迫感	30（50.8）	13（36.1）	17（73.9）	0.007^c
夜间失禁	26（44.1）	11（30.6）	15（65.2）	0.02^c
白天失禁	25（42.4）	10（27.8）	15（65.2）	0.007^c
止泻药物	6（10.2）	4（11.1）	2（11.1）	1.0^d
粪便/气体鉴别	53（89.8）	33（91.7）	20（87）	0.67^d
饮食限制	17（28.8）	9（25）	8（34.8）	0.56^c
LARS评分	31（9~41）	27（9~41）	34（12~41）	0.006^b
LARS评分分级				0.004^d
无（0~20）	18（30.5）	15（41.7）	3（13）
轻度（21~29）	8（13.6）	7（19.4）	1（4.3）
重度（30~42）	33（55.9）	14（38.9）	19（82.6）
Wexner失禁评分	8（0~20）	6（0~18）	12（1~20）	0.001^b

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Clinical significance of variation of rectoanal inhibitory reflex after laparoscopic intersphincteric resection for ultralow rectal cancer

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