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中华临床医师杂志(电子版)

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2023 , Vol. 17 >Issue 10: 1080 - 1089

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2023.10.010

综述

国际ADHD非药物干预指南解读

  • 戚艳杰 ,
  • 何凡 ,
  • 郑毅 , †
展开
  • 100088　北京，首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室
  • 100088　北京，首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室;100069　北京，首都医科大学人脑保护高精尖创新中心
通信作者：郑毅，Email：

Copy editor: 王思敏

收稿日期: 2023-07-11

  网络出版日期: 2024-01-19

基金资助

北京市科委、中关村管委会资助(Z22111000350000)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Interpretation of international guidelines for non-drug intervention in ADHD

  • Yanjie Qi ,
  • Fan He ,
  • Yi Zheng , †
Expand
  • Beijing Key Laboratory of Mental Disorders, National Clinical Research Center for Mental Disorders & National Center for Mental Disorders, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China
  • Beijing Key Laboratory of Mental Disorders, National Clinical Research Center for Mental Disorders & National Center for Mental Disorders, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China;Advanced Innovation Center for Human Brain Protection, Capital Medical University, Beijing 00069, China
Corrresponding author: Zheng Yi, Email:

Received date: 2023-07-11

  Online published: 2024-01-19

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Fold

摘要

注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种神经系统发育障碍，目前患病率呈上升趋势，ADHD治疗应采用药物治疗和非药物治疗相结合的多模式综合治疗，但目前临床以药物治疗为主，对于非药物治疗的应用我国尚处于起步阶段，故而本文对美国、加拿大、英国、德国、新加坡等国家的6篇ADHD指南进行详细分析，重点提取了非药物治疗相关具体内容，再结合我国国情深入分析，为探索符合我国ADHD非药物治疗模式提供帮助。

关键词： 注意缺陷多动障碍; 非药物干预; 指南; 儿童; 青少年

本文引用格式

戚艳杰 , 何凡 , 郑毅 . 国际ADHD非药物干预指南解读[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2023 , 17(10) : 1080 -1089 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2023.10.010

Abstract

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder, and its incidence is currently on the rise. ADHD treatment should adopt a multimodal comprehensive approach, including both pharmacological and non-pharmacological interventions. However, current clinical practice mainly relies on pharmacological treatments, and non-pharmacological interventions are still in their early stages in China. Therefore, this article provides a detailed analysis of six ADHD guidelines from the United States, Canada, the United Kingdom, Germany, and Singapore, focusing on non-pharmacological interventions. By combining the specific content of non-pharmacological interventions with China's national conditions, this article aims to provide help for exploring a non-pharmacological treatment model that suits ADHD in China.

Key words： Attention deficit hyperactivity disorder; Non-drug intervention; A guide; Children; Teenager

注意缺陷多动障碍（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是一种神经系统发育障碍，以持续存在的与年龄不相称的注意力不集中、多动、冲动为核心症状。近年来，ADHD的患病率呈上升趋势，据报道，全球18岁以下儿童青少年的ADHD流行率为7.2%［1］，我国儿童青少年ADHD的患病率为6.26%［2］，大约有2 300万儿童青少年正在遭受ADHD的困扰，但目前国内临床诊疗资源不足，对疾病认知不足，中国ADHD儿童和青少年的就诊率不足10%［3］，接受规范治疗率偏低。ADHD会对患儿的学习和生活等多方面造成长期负性影响，对于家庭和社会也会产生显著影响，因此，早发现、早干预，对ADHD儿童和青少年进行系统和规范的治疗至关重要。随着我国社区卫生服务工作的不断完善和对ADHD的关注度不断提高，如果早期筛查得到进一步完善，门诊量预计会进一步激增。

一、ADHD治疗现状

ADHD治疗应是药物治疗和非药物之治疗相结合的多模式综合治疗（治疗计划）［1］。然而，临床上目前ADHD的治疗仍以药物治疗为主，国内经药监局批准适用于ADHD西药只有两种，盐酸哌甲酯控释片（专注达）和盐酸托莫西汀胶囊（择思达），药物治疗对减轻ADHD核心症状疗效确切，但其长期服药和可能出现的不良反应，往往导致ADHD儿童和青少年服药依从性欠佳，不能达到预期的效果，同时药物对其伴随的行为问题，疗效欠佳。因此，国内越来越多的学者对非药物治疗展开研究，非药物治疗对患儿行为障碍的矫正更具有针对性，对社会功能的改善作用相对比药物治疗更具有持久稳定性，安全性高，家长长期满意度高，其积极作用延续时间更长［4-5］。非药物治疗是整个多模式综合治疗中不可或缺的一部分，规范化发展ADHD非药物治疗，是承接急剧增长的ADHD人群的必然需要。到目前为止，我国在此方面的应用尚且在起步阶段，目前尚无系统的、可操作性强的、明确规范操作标准的非药物疗法操作手册以及专业资质认证的执行团队。因此，需要更多的临床研究，去研讨总结符合我国国情、教育环境、文化环境的非药物疗法和操作规范，同时需要进一步完善专业人员的培训和考核体系，以便于摸索可广泛且有效适用于我国的非药物疗法，如欧美国家已被临床验证的新森林家长养育方式（new forest parenting program，NFPP）、难以置信的岁月（incredible years，IY）等非药物疗法。
本次指南解读，主要选择了美国、加拿大、英国、德国、新加坡等国家的6篇ADHD指南尽管由于受试人群、文化环境、教育环境、政策等因素影响，各国家非药物治疗会呈现多样性。然而这6篇ADHD指南中的非药物治疗信息描述详细，且有循证证据质量描述。我们重点提取了非药物治疗具体信息，重点分析各国非药物治疗证据质量及推荐等级、一线治疗建议、管理路径，关注ADHD非药物治疗方式和执行流程的创新。参考多国ADHD指南，需要综合考虑文化、政策、经济学等问题，所以选择参考多国ADHD指南再结合我国国情，从而探索符合我国ADHD非药物治疗模式。

二、多国非药物干预方式的证据质量和推荐等级

（一）证据质量和推荐等级评估方法

本文所解读的6篇指南，除了加拿大儿科学会（Canadian Paediatric Society，CPS）立场声明是基于已发表的证据和专家共识来对证据质量进行的评估，其他5篇指南均是基于系统性综述、荟萃分析、用于推荐的分级、评估、制订与评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）或其他的证据质量评估方法并结合专家意见，来对证据质量进行评估，因此，各国指南的循证质量均较高（表1）。
表1 各国指南推荐非药物干预方式的循证等级
英国NICE（2018） 德国DGKJP（2018） 加拿大CPS（2018） 美国 新加坡AMS-MOH（2014）
AAP（2019） SDBP（2020）
证据质量及推荐等级评估 系统性回顾/荟萃分析，GRADE 系统性回顾/AWMF/GRADE 基于已发表的证据和专家共识 AAP临床实践指南分类建议 AAP临床实践指南分类建议 新加坡证据质量及推荐等级评估系统
非药物干预方式推荐 ●信息与支持（推荐，未标明等级）
●父母团体培训/父母个人培训（推荐，未标明等级）
●CBT课程：训练青少年与同伴相处的社交技能、问题解决技能、自我控制能力、积极倾听技能、处理和表达情绪的能力（推荐，未标明等级）		 ●心理社会干预
　■父母培训/教育/咨询（包括心理教育）（学龄前儿童：证据质量高，A级推荐；学龄期儿童及青少年：证据质量中等，B级推荐）
　■（行为治疗方面的）教育者培训（证据质量中等，B级推荐）
　■认知行为治疗（证据质量中等，推荐等级0级）
　　◆组织技能训练
　　◆自我管理训练
　　◆自我指导训练
　　◆社交技能训练
　■日常活动训练课程（证据质量低，推荐等级0级）
●神经反馈（证据质量中等，推荐等级0级）
●饮食干预（不推荐）		 ●心理教育
●共享决策
●父母行为训练
●课堂管理
●同伴行为干预
●组织技能训练
●认知训练
●脑电神经反馈
●运动干预
●饮食干预		 ●PTBM（证据质量A级，强烈推荐）
●行为课堂干预（证据质量A级，强烈推荐）
●教育干预和个性化教育支持（证据质量A级，强烈推荐）
●认知训练（证据不足，不推荐）
●脑电生物反馈（证据不足，不推荐）
●饮食调整（证据不足，不推荐）
●三叉神经外刺激(eTNS) （证据不足，不推荐）
●正念疗法（证据不足，不推荐）		 ●心理教育（证据质量B级，强烈推荐）
●父母行为训练（证据质量B级，强烈推荐）
●课堂行为管理（证据质量B级，强烈推荐）
●同伴行为干预（证据质量B级，强烈推荐）
●（针对年龄较大的儿童提供）组织技能训练（证据质量B级，强烈推荐）
●认知训练（证据不足，不推荐）
●神经反馈（证据不足，不推荐）
●感觉统合（证据不足，不推荐）		 ●心理社会干预：
　■多动症教育/心理教育（证据质量1+，B级推荐）
　■行为干预（父母强化训练计划）（证据质量1++，A级推荐）
　■父母培训（证据质量1+，B级推荐）
　■课堂行为管理（既往研究存在局限性，未标明推荐等级）
　■学术干预（证据质量2+，C级推荐）
　　◆教室和课程安排
　　◆同伴辅导
　　◆计算机辅助教学（CAI）
　　◆准入安排
　■社交技能训练（证据不足，不推荐）
　■认知行为治疗（证据不足，不推荐）
●饮食干预（证据不足/影响很小，不推荐）
　■人工色素和防腐剂
　■高糖饮食
　■限制性消除饮食
　■Omega-3补充剂
　■锌和铁补充剂
●神经反馈（不单独推荐使用；证据质量1+，B级推荐）
●认知训练（不单独推荐用于治疗伴有严重认知障碍的ADHD；证据质量1+，A级推荐）

注：NICE为英国国家健康和护理卓越研究所；DGKJP为德国儿童和青少年精神病学、精神躯体疾病和心理治疗学会；AWMF为德国科学医学协会；CPS为加拿大儿科学会；AAP为美国儿科学会；SDBP为（美国）发展与行为儿科学会；AMS-MOH为新加坡医学院和卫生部；GRADE为分级、评估、制订与评价

从表1可以看出，部分非药物治疗方法在各国都有较高的推荐等级和广泛使用，也有不少循证证据研究其规范化应用，但各国仍然有较为不同的推荐和执行方法，这和GRADE推荐等级的思想是较为一致的。我们可以看到GRADE包含证据质量及推荐等级的评估，但各国指南在形成推荐意见时并不是以单一的循证证据为依据，而是综合考量了文化因素、病耻感因素和卫生经济学因素等多样性因素来进行推荐等级分级。而另一部分非药物治疗方法的证据质量较低，究其原因，与药物临床试验相比，非药物治疗的临床试验受到大量的人为因素和复杂流程的影响，非药物治疗的样本量和对照组研究质量较低。因此，我们在探索非药物治疗规范化的同时也要充分地参考各国背后推荐的原因，如成本、兴奋剂控制、社会文化对疾病的看法、社会保障体系对ADHD儿童覆盖的综合影响等，理清各国指南推荐的脉络。目前，我国的《中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）》（2015）结合已发表的证据和专家共识认为，ADHD的非药物治疗具有重要的地位，其中主要推荐的干预方式为行为治疗、家长培训和学校干预。其中，经循证医学研究推荐行为治疗与兴奋剂同属一线治疗，而家长培训和学校干预则是只有ADHD综合防治的重要组成部分［3］。但是我国目前的指南尚未包含对认知训练、脑电生物反馈、运动干预等其他非药物干预手段的推荐说明。因此，借由对其他国家的指南解读，有助于对我国非药物干预手段进行规范和丰富，具有重要的临床指导意义。

（二）ADHD非药物治疗方式汇总

从表2可以看出，在各国指南中非药物治疗都有着重要的地位，对学龄前儿童（英国：5岁以下儿童；其他4国：6岁以下儿童），各国的一线治疗建议均为非药物干预，而对于对于学龄期儿童及青少年的药物治疗态度，主要分为两大派系：美国、加拿大、新加坡三国建议直接采用非药物治疗联合药物治疗方式进行治疗；而英国和德国优先考虑非药物干预，仅在非药物干预效果不显著时才考虑药物干预。在这些非药物治疗方法中，信息与支持/多动症教育与社会心理干预的证据质量都较高，是各国指南都强烈推荐的非药物治疗方式。国内医疗机构和相关部门在开展非药物治疗时，可参考借鉴。
表2 各国指南推荐的一二线ADHD治疗建议
NICE（2018） DGKJP（2018） CPS（2018） 美国 AMS-MOH（2014）
AAP（2019） SDBP（2020）
一线治疗建议（药物或非药物） 5岁以下儿童:
一线：父母团体培训；不建议进行药物治疗
5岁及以上学龄儿童:
一线：针对ADHD的信息与支持
二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；如果共患对立违抗障碍或行为障碍，增加父母团体培训/父母个人培训
青少年:
一线：针对ADHD的信息与支持
二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；若共患对立违抗或行为障碍，增加父母团体/个人培训
三线：使用药物治疗有效，但其症状仍然在至少一个领域造成重大损害，提供认知行为治疗		 6岁以下ADHD儿童：
一线：心理社会干预（包括心理治疗）；3岁以前不建议提供针对ADHD症状的药物治疗
6岁以上ADHD儿童：
轻度ADHD：
一线：以心理社会干预为主
二线：如果存在症状残留，也可以提供药物治疗
中度ADHD：
一线：在广泛的心理教育后，应根据患者的具体情况、环境、患者及其相关参照人的偏好以及治疗资源，提供强化心理社会干预、药物或两者结合
重度ADHD：
一线：在强化的心理教育之后提供药物治疗，在药物治疗的同时也可结合心理社会（包括精神治疗）干预		 各年龄段儿童应首先启动心理教育干预，然后再结合非药物干预和药物干预
6岁以下儿童：
一线：父母行为训练（PBT）
6岁及以上儿童和青少年：
一线：长效兴奋剂制剂结合非药物干预；
二线：非兴奋剂药物，通常在兴奋剂有禁忌症、无效或不耐受时使用。		 学龄前儿童（4~6岁）：
一线：有循证依据的PTBM和/或行为课堂干预
二线：如果有中度至重度的持续功能障碍，且行为干预不能提供显著的改善，则可以考虑使用哌甲酯。
学龄期儿童（6-12岁）：
一线：FDA批准的ADHD药物，并结合PTBM和/或行为课堂干预（最好是PTBM和行为课堂干预二者同时进行）；并提供教育干预和个体化教学支持。
青少年（12~18岁）：
一线：在青少年同意的情况下开具FDA批准的 ADHD药物，制定有循证依据的训练干预措施和/或行为干预作为ADHD的治疗方案；并提供教育干预和个性化的教学支持		 复杂多动症儿童及青少年（<4岁或>12岁）：
一线：心理教育以及循证行为和教育干预（如父母行为训练[BPT]、课堂行为管理[BCM]、同伴行为干预[BPI]），以及为年龄较大的儿童提供组织技能训练）
二线：非药物干预联合药物干预		 学龄前期儿童：
一线：非药物治疗的心理社会干预（如父母培训）
二线：在干预失败的情况下，才考虑在学龄前期儿童中使用药物治疗

学龄期儿童：
一线：当考虑药物治疗注意力缺陷多动障碍时，应首先考虑哌醋甲酯

注：ADHD为注意缺陷多动障碍；NICE为英国国家健康和护理卓越研究所；DGKJP为德国儿童和青少年精神病学、精神躯体疾病和心理治疗学会；CPS为加拿大儿科学会；AAP为美国儿科学会；SDBP为（美国）发展与行为儿科学会；AMS-MOH为新加坡医学院和卫生部

由于各国指南中非药物治疗的名词、定义和分类稍有不同，结合各国非药物治疗在实际开展过程中的含义和最常用的命名及分类方式，对各国指南中的非药物治疗方式进行了合并和重新分类（表3）。如表3所示，我们将涉及到ADHD知识普及、心理教育以及提供各类支持与帮助的服务统一归类为“信息与支持”；参考德国儿童和青少年精神病学会（German Society for Child and Adolescent Psychiatry Psychosomatics and Psychotherapy，DGKJP）（2018）和新加坡医学院和卫生部（Academy of Medicine Singapore-Ministry of Health，AMS-MOH）（2014）中的分类方法，将从父母、老师、学校等各个角度出发促进ADHD儿童和青少年行为问题减少、提升ADHD儿童和青少年适应学校社会生活的必备技能、降低学业难度等服务统一归类为“社会心理干预”，包括父母培训/教育者培训、课堂行为干预、同伴行为干预、教育干预及个性化教育支持、技能训练5个类别。最后，经过整合之后的非药物治疗方式一共分为6大类：信息与支持、社会心理干预、认知治疗、神经反馈与神经调节疗法、饮食调整与运动锻炼、其他疗法（表3）。
表3 各国非药物干预方式分类整合表
一级分类 二级分类 各国指南非药物干预方式对照
信息与支持 NICE（2018） 信息与支持Information and support
DGKJP（2018） 心理教育Psychoeducation
CPS（2018） 心理教育Psychoeducation
SDBP（2020） 心理教育Psychoeducation
AMS-MOH（2014） 多动症教育Education about ADHD
心理教育Psychoeducation
社会心理干预 父母培训/教育者培训 NICE（2018） 父母团体培训Group parent-training programme/父母个人培训Individual parent-training programmes
DGKJP（2018） 父母培训Parental training/教育者培训Educator training (in behavioral therapy)
CPS（2018） 父母行为训练Parent behaviour training（PBT）
AAP（2019） PTBM（Parent training in behavior management）
SDBP（2020） 父母行为训练Behavioral parent training（BPT）
AMS-MOH（2014） 父母培训Parent training/行为干预（父母强化训练计划）Behavioural interventions（Intensive training programme）
课堂行为干预 CPS（2018） 课堂管理Classroom management
AAP（2019） 行为课堂干预Behavioral classroom interventions
SDBP（2020） 课堂行为管理Behavioral classroom management（BCM）
AMS-MOH（2014） 课堂行为管理Behavioral classroom management
同伴行为干预 CPS（2018） 同伴行为干预Behavioural peer interventions
SDBP（2020） 同伴行为干预Behavioral peer interventions（BPIs）
教育干预及个体化教育支持 AAP（2018） 教育干预和个性化教育支持Educational interventions and individualized instructional supports
AMS-MOH（2014） 学术干预（教室和课程安排、同伴辅导、计算机辅助教学（CAI）、准入安排）Academic interventions（Classroom and curricular accommodations、Peer-mediated interventions、Computer-assisted instruction (CAI)、Access arrangements）
技能训练 DGKJP（2018） 以儿童为中心的干预（训练课程）Child-centered interventions (training sessions)
CPS（2018） 组织技能训练Organizational skills training
SDBP（2020） 组织技能训练Organizational skills training
AMS-MOH（2014） 社交技能训练Social skills training
认知治疗 计算机认知训练 CPS（2018） 认知训练Cognitive training
AAP（2018） 认知训练Cognitive training
SDBP（2020） 认知训练Cognitive training
认知行为治疗 NICE（2018） CBT课程A course of cognitive behavioural therapy
DGKJP（2018） 认知行为治疗Cognitive behavioral therapy
AMS-MOH（2014） 认知行为治疗Cognitive-behavioural treatment (CBT)
神经反馈及神经调节疗法 DGKJP（2018） 神经反馈Neurofeedback
CPS（2018） 脑电神经反馈EEG neurofeedback
AAP（2018） 脑电生物反馈EEG biofeedback
三叉神经外刺激External trigeminal nerve stimulation (eTNS)
SDBP（2020） 神经反馈Neurofeedback
AMS-MOH（2014） 神经反馈Neurofeedback
饮食调整及运动锻炼 DGKJP（2018） 饮食干预Dietary interventions
CPS（2018） 饮食调整Diet
运动锻炼Exercise
AAP（2018） 饮食调整Diet modification
AMS-MOH（2014） 饮食和食物Diet and food substances
其他疗法 AAP（2018） 正念疗法Mindfulness
SDBP（2020） 感觉统合Sensory integration

注：ADHD为注意缺陷多动障碍；NICE为英国国家健康和护理卓越研究所；DGKJP为德国儿童和青少年精神病学、精神躯体疾病和心理治疗学会；CPS为加拿大儿科学会；AAP为美国儿科学会；SDBP为（美国）发展与行为儿科学会；AMS-MOH为新加坡医学院和卫生部

1.信息与支持

各国指南均建议在确诊之后医务人员/社区卫生工作者应当首先给ADHD儿童和青少年及其家人提供相应的支持或心理教育，帮助ADHD儿童和青少年及其家人了解关于ADHD诊断与治疗的最新相关信息，从而提高自我意识，减少与ADHD相关的病耻感。（DGKJP指南：证据质量高，A级推荐；（美国）发展与行为儿科学会（Society for Developmental and Behavioral Pediatrics，SDBP）指南：证据质量B级，强烈推荐；AMS-MOH指南：证据质量1+，B级推荐）
英国国家健康和护理卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南还建议在确诊之后，诊疗医生应当向ADHD儿童和青少年及其照顾者、学校以及其他诊疗医生同步ADHD的诊断及其有效性、ADHD症状对ADHD儿童和青少年可能造成的影响、父母养育建议、长期坚持治疗计划的必要性以及信息获取或寻求帮助的途径。NICE指南指出，信息与支持可以促进ADHD儿童和青少年对治疗的坚持，并能帮助ADHD儿童和青少年及其家人制定建设性的应对策略来管理他们的症状，并减少这些症状对他们日常生活的影响；此外，准确的信息也有助于ADHD儿童和青少年向周围人解释他们的ADHD症状可能如何影响他们，以及应该如何考虑这一点［6］。

2.社会心理干预

社会心理干预是指有计划地进行心理干预、心理治疗和社会干预，旨在缓解多动症及其共患病［10］；社会心理干预可用于ADHD儿童和青少年及其父母或教师，也可在涉及到ADHD儿童和青少年的更直接或更广泛的环境中进行，如家庭、日托中心、学校、社区。社会心理干预可以由具备相应资质的不同的专业团体提供，例如心理学家、心理治疗师、医生、教育工作者、职业治疗师或社会工作者［10］。近年来，针对ADHD儿童和青少年的一些社会心理干预已被证明对治疗ADHD有效［6］。美国SDBP指南还指出，循证社会心理干预直接作用于ADHD儿童和青少年与长期结果相关的关键受损领域，有可能通过改善ADHD儿童和青少年的学术和人际交往技能、家庭关系、成长支持环境，从而促进长期结果的改善。本次解读的6篇指南也均有提及社会心理干预或其中的某一两个子类别，由此可见社会心理干预在ADHD治疗的有效性方面已经深入人心。下面对社会心理干预的5个类别进行逐一论述：
（1）父母培训/教育者培训：NICE指南建议将父母团体培训作为5岁以下ADHD儿童和青少年的一线治疗方案，通过社会学习模式原理，利用建模、排练和反馈等方法来提高父母的育儿技能；针对5岁及以上伴有对立违抗障碍或行为障碍的ADHD儿童和青少年，在药物治疗之前，除了提供信息支持与帮助，NICE指南、DGKJP指南和AMS-MOH指南建议为各年龄段的ADHD儿童和青少年父母均提供集体或个人形式的父母培训，目的是为了改善父母对ADHD症状的理解，优化他们的养育行为，从而促进ADHD症状、行为问题以及家庭环境中儿童和青少年心理社会损伤的减少（NICE指南：推荐，未标明等级；DGKJP指南：学龄前儿童：证据质量高，A级推荐；学龄期儿童及青少年：证据质量中等，B级推荐；AMS-MOH指南：证据质量1+，B级推荐）。
此外，DGKJP指南还建议对ADHD儿童和青少年的教育者提供个人或小组形式的培训，帮助提高教育者对ADHD症状的理解，促进教育者在ADHD症状的背景下优化他们的教学方法，从而减少ADHD儿童和青少年的ADHD症状、行为问题以及在学校环境中的心理社会损伤（DGKJP指南：证据质量中等，B级推荐）。
美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）指南、CPS指南、AMS-MOH指南中所建议的父母行为管理培训（parent training in behavior management，PTBM）/父母行为训练（behavioral parent training，BPT）以及父母行为干预（behavioural interventions）（父母强化训练计划（intensive parent training programme，IPT）），则更多的是目标导向式的培训，往往是先明确患儿的问题行为，然后再应用行为矫正程序，针对特定的问题行为教会父母行为干预的技巧和原则，从而达到适应性和积极行为加强，不适当行为减少或消除的目的。AAP指南还建议PTBM项目应帮助父母学习与ADHD儿童和青少年年龄相符的发展期望，并教会父母促进亲子关系的行为（AAP指南：证据质量A级，强烈推荐；AMS-MOH指南：证据质量1++，A级推荐）。
（2）课堂行为管理（behavioral classroom management, BCM）：AAP指南通过文献回顾发现，BCM是一项行之有效的干预措施（AAP指南：证据质量A级，强烈推荐）。老师通过制定课堂规则和期望来帮助有特殊需要的孩子，并为他们提供个人关注、表扬以及直接和间接的接纳，以此来帮助ADHD儿童和青少年改善其学业表现以及课堂行为［1］。CPS指南也指出，BCM策略是10多年来公认有效的ADHD干预方式［12］，家长和老师合作的BCM策略被证明可以提高ADHD儿童和青少年家庭作业的完成率［13］。
（3）同伴行为干预（behavioral peer interventions，BPI）：BPI是指应用行为程序来解决ADHD患儿在学校、家庭和邻里环境中与同伴相处时出现的技能缺陷和不适当的社会行为，如患儿缺乏适当的社会交往知识或对其他儿童的言语和身体攻击等表现。SDBP指南指出，BPI在学校或者夏令营等场景下实施，对解决ADHD儿童和同伴相处出现问题行为具有显著效果，是一种成熟的干预措施。（SDBP指南：证据质量B级，强烈推荐），这和CPS指南对证据审查结果是一致的［7］。
（4）教育干预及个体化教育支持：AAP指南指出，教育干预和个性化的教学支持，包括学校环境、课堂安置、教学安置和行为支持，都是治疗计划的必要组成部分。（AAP指南：证据质量A级，强烈推荐）相较于其他4个国家，美国对于ADHD儿童和青少年的学校教育干预和支持要更为重视，在《504康复法案计划》和《残疾人教育法案》中均对学校应该提供给患有ADHD的学生的服务提出了要求。
目前美国有两类基于学校的服务：第一类旨在帮助ADHD儿童和青少年独立地满足与年龄相符的学术和行为期望，干预措施包括每日成绩单、培训干预措施、积分系统和技能的学术补救；第二类是通过改变ADHD儿童和青少年的课程安排，使他们不再因为与ADHD相关的问题导致学业上的失败，包括延长完成考试和作业的时间，减少家庭作业需求，在课堂上保留学习材料，以及向患有ADHD学生提供老师的笔记，这些服务旨在让患有ADHD的学生成功地完成他们的作业，并传达出他们的损害是可以接受的［1］。在AMS-MOH指南中也有类似的学校干预建议，为ADHD儿童和青少年提供个性化的教育计划。
（5）技能训练：技能训练与行为干预的差别在于，技能训练是以技能发展为目标，包括随着时间推移的重复练习和表现反馈，而不是在特定的环境中修改偶发的行为［1］。
DGKJP指南指出，针对学龄前儿童的日常活动训练课程，包括提高游戏的强度和耐力、日常活动练习等，可以作为辅助措施，但不能用作单独的治疗。（DGKJP指南：证据质量低，推荐等级0级）。美国AAP指南和SDBP指南表示，虽然与行为干预相比，技能训练的研究较少，但是针对大多数ADHD儿童和青少年所表现出的管理时间和组织物品的混乱，技能干预措施是一种成熟的治疗方法［12,14］。CPS指南基于文献证据也指出，组织技能训练解决了ADHD患儿常见的执行功能困难，对于年龄稍大的ADHD儿童和青少年组织技能训练是一项有效的干预措施［15］。

3.认知治疗

（1）计算机认知训练
AAP指南、SDBP指南和CPS指南均指出，计算机认知训练在基于实验室特定任务的结果方面，尤其是工作记忆，有明显改善，但是目前并没有足够的证据证明其临床应用的有效性，因此在临床推广之前，还需要对其临床有效性作进一步验证［1,16］。
（2）认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）
NICE指南建议，针对药物治疗后各领域仍然存在明显损害的青少年，可为其提供CBT课程，训练其与同伴相处的社交技能、问题解决技能、自我控制能力、积极倾听技能、处理和表达情绪的能力［6］。DGKJP指南也建议，在为学龄期儿童和青少年提供社会心理干预时，除了进行父母和教育者培训，也可以辅以CBT（包括组织技能培训、自我管理培训、自我指导培训、社交技能培训等内容）（DGKJP指南：证据质量中等，推荐等级0级）。但CBT通常只是作为辅助，单独治疗是不够的［10］。

4.神经反馈及神经调节疗法

DGKJP指南指出，如果没有其他更有效的治疗方式，神经反馈也可以纳入6岁以上ADHD儿童和青少年的治疗方案中［10］（DGK7JP指南：证据质量中等，推荐等级0级）。AAP指南、SDBP指南、CPS指南和AMS-MOH指南则指出，神经反馈的临床有效性证据太少，在临床推广之前，还需要对其临床有效性作进一步验证［1,8,17］。
关于神经调节疗法，AAP指南指出虽然FDA批准了三叉神经外刺激（external trigeminal nerve stimulation，eTNS）的疗效，但是到目前还没有关于eTNS的长期安全性和有效性证据；目前支持eTNS治疗ADHD的证据很少，而且无法接近ADHD药物和行为治疗的有力证据。因此建议在推广临床使用之前，还需要对eTNS的有效性和安全性进行更广泛的研究［1］。

5.饮食调整及运动锻炼

各国指南均指出，减少人工食用色素的使用可能会对个别ADHD儿童和青少年有所帮助，但是不应该作为对ADHD儿童和青少年的一般干预；关于限制性消除饮食目前并没有长期效果研究，只有有限的证据表明其存在短期益处，并且可能会出现营养缺乏症状和晚期后遗症；补充游离脂肪酸对ADHD症状也只有数量极为有限的好处［6,7,8,9,10］。
CPS指南指出，一项对运动干预（如短期有氧运动和瑜伽）的荟萃分析结果显示ADHD的核心症状以及相关的焦虑和认知功能有所改善［18］。其他指南中并未提及运动锻炼的有效性。

6.其他疗法

其他诸如正念疗法、感统训练等治疗方式，AAP指南和SDBP指南均指出支持使用这些疗法的证据太少，不推荐在临床使用［1,7］。

三、各国ADHD诊疗现状

通过对各国指南深度调研，我们发现各国的诊疗模式是充分结合了循证因素和各国国情以及社会文化经济等非循证因素而形成的。在美国，ADHD的评估、诊断和治疗由儿科医生或其他初级保健医生（primary care physician，PCC）来进行［6］。和美国类似，加拿大可以通过家庭医生、儿科医生、精神病医生、一些私人收费评估中心或医疗机构等多种途径对ADHD儿童和青少年进行转诊评估［9］。与美国和加拿大不同，在英国和德国ADHD的初步诊断必须由“ADHD”来完成，“ADHD专家”的定义为“在ADHD诊断和治疗方面受过专业知识培训的精神病学家、儿科医生或心理健康专家”［6］。之所以会形成如此大的差异，可能与各国国情以及社会文化经济等非循证因素密切相关。总的来说，除了循证因素以外，各国诊疗模式还受到以下两个非循证因素的影响：（1）疾病认知倾向和病耻感；（2）兴奋剂限制水平。
以英国为例，ADHD在英国被广泛视为一种“愤怒和攻击性的障碍”。患有ADHD儿童和青少年在学校很容易被卷入污名化的假设和活动中，而且这些经历往往更加具备攻击性和持久性，并对来自社会较低阶层的学生产生更多的负面后果（如被学校开除）。德国也存在类似的情况，根据一项历史回顾显示，20世纪之前“注意力不集中”和“多动不安”症状在德国一直被认为是道德缺陷和性格缺陷，直到20世纪30年代德国精神病学家弗朗茨·克莱默和汉斯·波尔诺提出了“有机病因学”的概念［19］，以及1954年东德精神病学家格哈德·戈尔尼茨进一步将多动性综合症与儿童早期经历的脑损伤联系起来［20］，ADHD在大众的认知中才逐渐由道德层面的解释转变成医学层面的解释。与英国和德国不同，在美国，多动症被归为一种常见的儿童疾病，人们对使用兴奋剂药物进行治疗的接受度很高，据估计每年有280万儿童使用兴奋剂（3.5%）［23］。美国的这种疾病观念也深刻影响了加拿大的父母、精神科医生和教育者对ADHD的反应，加拿大医生在临床实践中也倾向于遵循美国的诊疗指南和资源［11］。据统计，在1994年至2007年期间加拿大患有ADHD儿童和青少年使用兴奋剂药物治疗的数量显著增加了1.6倍，其中以患有ADHD的学龄儿童的兴奋剂用药增长最为明显，接近于之前的2倍［21］。而英国和德国出于对药物治疗风险的担忧，在用药方面则更为保守一些。NICE指南规定兴奋剂药物只能作为严重ADHD的一线治疗，并且对NHS批准的ADHD药物数量进行了限制。数据表明，英国3-18岁的患有ADHD儿童和青少年药物使用率仅有0.02%到1.3%［11］，被认为是世界上最低的。根据2014年的统计数据，德国盐酸哌甲酯控释片使用量持续处于增长停滞的水平［11］，这与德国联邦医疗药品联合会（Gemeinsamer Bundesausschuss; governmental administration for payment regulation in medicine, G-BA）因为兴奋剂的“潜在风险”在2010年宣布进一步限制盐酸哌甲酯控释片兴奋剂的处方有着必然的联系。此外，在德国兴奋剂只能由专门的精神科医生开出，这在一定程度上也限制了兴奋剂的使用。
各国转诊体系与ADHD诊疗权限的开放程度和兴奋剂限制有关。美国和加拿大在诊疗方面比较开放，疾病认知成熟，对疾病和药物干预的接受程度更高，对疾病诊断和资源的投入也更多，初级保健医生即可进行ADHD的诊断和治疗；而英德两国则相对更为谨慎，只有“ADHD专家”才能对ADHD进行诊断和药物滴定。从调研结果来看，各国的初级保健医生都广泛承担了非药物干预的任务，无论他们是否具备诊断或兴奋剂处方权，这对于ADHD治疗和减轻疾病负担都具有非常重要的意义。虽然英国和德国的ADHD诊疗更为严格，但是对尚未确诊ADHD的儿童和青少年实施非药物干预在英国是被允许的，因此英国的确诊严要求并没有降低孩子的治疗率，一些疑似ADHD的儿童和青少年可能在确诊之前就已经开始接触非药物干预了。从英德两国的非药物干预情况来看，可能正是因为他们的诊疗门槛高、兴奋剂处方权门槛高，从而促进了非药物干预在英国和德国普及。
随着非药物治疗的逐步深入研究，非药物治疗在美国的地位也越来越高。近十年来越来越多的指南或文献建议单独使用社会心理干预（如行为疗法）或与药物联合应用［9］。药物治疗被越来越多地描述为一种有效管理ADHD症状的方法，而社会心理干预则被描述为药物的辅助或替代疗法，用于解决药物治疗后的残留症状或减少可能与ADHD相关的额外损伤和后果。
但与此同时，各国在大力推进非药物治疗的过程中也都暴露出来了一些问题。尽管CPS指南建议为ADHD儿童和青少年提供一套包含药物治疗在内的全面综合的治疗方案，但是由于医疗系统和教育系统之间的断层、教师培训不足、政府资金分配不到位、非药物治疗费用未被医保覆盖等原因，导致在实际诊疗过程中非药物治疗往往只是第二选择，ADHD的药物治疗在加拿大仍然处于第一位，而且通常情况下是唯一选择。与加拿大类似，英国虽然也建立了相关的特殊教育管理法案来保障ADHD儿童和青少年的权益，但是诊断为ADHD儿童和青少年通常不会自动有资格获得特殊教育服务，其父母只能通过“教育、健康和治疗计划”的国家法律机制来为诊断患有ADHD的儿童申请特殊教育服务［9］，ADHD依然很难享受到特殊教育服务。可以看出，即便是欧美国家，从指南的制定到最终落地，中间还是有着相当大的差距。因此，我们国家在制定和推广符合我国国情的ADHD规范化诊疗路径时，应当充分借鉴各国的经验，营造一条符合我国国情的ADHD良性发展道路。

四、各国非药物治疗的异同点以及对我国的启示

（一）各国非药物治疗的异同点总结和对我国的启示

通过上述对各国指南中非药物治疗方式的详细分析和对比，非药物治疗在各国ADHD指南中推荐等级都很高，在发达国家中的使用率也较高，各个国家有不同形式的非药物治疗均是一线治疗。
在非药物治疗的应用实施层面，首先各国对ADHD儿童和青少年是有丰富的保障策略，如推行ADHD筛查，教育，配备心理老师等；其次，对于非药物治疗的具体干预方式推荐应用哪一种，各国指南均以循证证据质量作为推荐基础，对于证据质量评价和推荐强度的评价方法选择差异性不大。社会心理干预、教育干预在各国指南中均评价循证证据级别高、强烈推荐，其中社会心理干预具体包括父母培训/教育者培训、课堂行为干预、同伴行为干预、教育干预及个性化教育支持、技能训练，即针对ADHD儿童和青少年和父母进行ADHD教育为循证证据级别中等，强烈推荐。对于正念疗法、感统训练、神经反馈等干预方式各国指南对目前证据级别评价较低、暂不做推荐。但近年来，受到疫情影响，限制了传统治疗方式的实施，影响人们的生活和情绪状态，在目前的研究中，也有实证数据证实了正念冥想改善儿童 ADHD 核心症状的有效性［24］，神经反馈、重复经颅磁刺激技术（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、经颅微电流刺激疗法（cranial electrotherapy stimulation，CES）［25］也有研究数据表明其效果，期待未来对于新证据有回顾分析后，为ADHD治疗提供新的证据。
近年来随着计算机信息技术、智能手机、可穿戴设备等的出现，使得医疗模式发生了变革，计算机认知训练得到进一步研究，对此AAP指南、SDBP指南和CPS指南均指出，计算机认知训练在基于实验室特定任务的结果方面，尤其是工作记忆，有明显改善。而国内的meta分析也显示综合性认知训练可以改善ADHD儿童在家庭环境中的总体执行功能，但总体证据等级仍需进一步提升［26］。计算机数字疗法作为一种创新的治疗ADHD的方法，虽然研究还欠缺足够一致性的结果，但未来是一个大有可为的发展领域，值得我们中国去关注和跟进。
各国ADHD指南非药物治疗内容不同之处，主要是在ADHD诊疗过程中采用次序，在英国、德国ADHD诊疗过程中，将非药物治疗作为一线疗法，如果干预效果不佳，考虑药物治疗。而美国和加拿大国家对于兴奋剂限制少，药物使用率高，在这两个国家ADHD指南中优先选择药物治疗，非药物治疗作为联合治疗方式。出现这样的差异，主要源于国家的疾病认知导向文化、兴奋剂开放性、医疗资源的充分程度，医保政策多因素决定的。进一步分析各国指南ADHD诊疗过程，会发现对于非药物治疗和药物治疗选择上有三个模式，药物合并社会心理干预优先，根据家长态度选择，社会心理干预优先。目前来看2模式（根据家长态度选择）和3模式（社会心理干预优先）对形成我国非药物干预模式有参考意义。
总结各国指南关于非药物治疗的内容，结合我国现状，ADHD儿童和青少年确诊数量增加，非药物治疗操作规范和专业人员培训亟待完善。需要明确定义我国非药物治疗内涵，范围，总结对于ADHD儿童和青少年在不同场景下的推荐疗法，可以参考国外循证体系，结合国际前沿技术以及我国特有的传统医学治疗手段［27］，形成更符合我国国情的规范化ADHD非药物治疗规范的操作手册，完善专业从事人员培训和考核体系，提高行业发展，为我国ADHD儿童和青少年提供更安全、有效的治疗选择。

（二）符合中国国情的ADHD良性发展道路建议

非药物治疗模式和态度是一个公共卫生问题，会受到经济、历史、政策、保险、疾病认知文化的深刻影响。一些发展中国家强烈地反精神疾病认知和反兴奋剂治疗的声音，在某些国家仍然非常具有影响力。我国处在ADHD诊疗认知和诊疗率提升的关键期，充分地认知、普及、培训有循证支持的ADHD非药物治疗方案非常重要。要打造符合我国国情的非药物治疗特有体系，需要结合我国国情和现状，充分评估我国ADHD社会环境，以便于制定有效、可落地我国的ADHD临床指南和诊疗路径。具体建议如下：
（1）需要对专业人员进行诊疗规范化和教育培训，尤其是非药物治疗的规范化亟待提高，这是提高诊疗率的第一支点。建议对医学和心理卫生从业人员提供有循证依据的ADHD评估、诊断以及全生命周期治疗的培训。
（2）同步从社会的疾病认知教育和学校支持政策为抓手，降低ADHD疾病的病耻感和提高民众的诊断治疗意识，构建疾病的社会支持系统，赋予家庭和个人以资源和知识，来帮助他们更好地识别和理解ADHD，从而获得治疗。
（3）提高非药物治疗的可及性，包括医院、社会机构、学校，这是我国ADHD系统化治疗面临的急迫问题。参考多国ADHD指南非药物治疗实施流程，学校的特需学生融合教育政策、专业人员行为干预、保险政策都会极大助力提高专业非药物干预的水平和治疗率。
对于学校政策，倡导家校医联合体和联动机制。给教育者提供ADHD知识，帮助他们更好地理解和支持患有ADHD的学生，确保ADHD教育是所有教师培训项目的课程要求，为教育者配备知识和资源，来帮助患有ADHD及其共患病的学生。
（1）提供专业机构的扶植和困难家庭的经济扶植。我国目前依照循证证据进行行为干预的中心或者机构还较少，可及性远不能满足ADHD儿童和青少年的需要。为了解决这一问题，可以利用数字化远程干预以及医保政策双杠杆提高我国非药物治疗的普及率。
（2）教育环境和政策支持。随着对ADHD的重视和诊疗人群率的提升，ADHD可能会成为特殊需要学生的最大团体之一。为了保障所有青少年人群平等成长的权利，需要结合我国的教育发展模式，基于ADHD学生特殊的教学需求，实施课程和教育模式的调整。尝试建立因材施教的服务体系和政策保障体系，这些社会支持将是对ADHD儿童和青少年治疗的强有力帮助，希望每一名ADHD儿童和青少年都有人生出彩的机会。

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