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中华临床医师杂志(电子版)

中华临床医师杂志(电子版) ›› 2023, Vol. 17 ›› Issue (10) : 1080 -1089. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2023.10.010

综述

国际ADHD非药物干预指南解读
戚艳杰, 何凡, 郑毅†()   
  1. 100088　北京，首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室
    100088　北京，首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室;100069　北京，首都医科大学人脑保护高精尖创新中心
  • 收稿日期:2023-07-11 出版日期:2023-10-15
  • 通信作者: 郑毅
  • 基金资助:
    北京市科委、中关村管委会资助(Z22111000350000)

Interpretation of international guidelines for non-drug intervention in ADHD

Yanjie Qi, Fan He, Yi Zheng†()   

  1. Beijing Key Laboratory of Mental Disorders, National Clinical Research Center for Mental Disorders & National Center for Mental Disorders, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China
    Beijing Key Laboratory of Mental Disorders, National Clinical Research Center for Mental Disorders & National Center for Mental Disorders, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China;Advanced Innovation Center for Human Brain Protection, Capital Medical University, Beijing 00069, China
  • Received:2023-07-11 Published:2023-10-15
  • Corresponding author: Yi Zheng
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引用本文：

戚艳杰, 何凡, 郑毅. 国际ADHD非药物干预指南解读[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2023, 17(10): 1080-1089.

Yanjie Qi, Fan He, Yi Zheng. Interpretation of international guidelines for non-drug intervention in ADHD[J]. Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition), 2023, 17(10): 1080-1089.

注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种神经系统发育障碍，目前患病率呈上升趋势，ADHD治疗应采用药物治疗和非药物治疗相结合的多模式综合治疗，但目前临床以药物治疗为主，对于非药物治疗的应用我国尚处于起步阶段，故而本文对美国、加拿大、英国、德国、新加坡等国家的6篇ADHD指南进行详细分析，重点提取了非药物治疗相关具体内容，再结合我国国情深入分析，为探索符合我国ADHD非药物治疗模式提供帮助。

关键词: 注意缺陷多动障碍, 非药物干预, 指南, 儿童, 青少年

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder, and its incidence is currently on the rise. ADHD treatment should adopt a multimodal comprehensive approach, including both pharmacological and non-pharmacological interventions. However, current clinical practice mainly relies on pharmacological treatments, and non-pharmacological interventions are still in their early stages in China. Therefore, this article provides a detailed analysis of six ADHD guidelines from the United States, Canada, the United Kingdom, Germany, and Singapore, focusing on non-pharmacological interventions. By combining the specific content of non-pharmacological interventions with China's national conditions, this article aims to provide help for exploring a non-pharmacological treatment model that suits ADHD in China.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, Non-drug intervention, A guide, Children, Teenager
表1 各国指南推荐非药物干预方式的循证等级
英国NICE（2018） 德国DGKJP（2018） 加拿大CPS（2018） 美国 新加坡AMS-MOH（2014）
AAP（2019） SDBP（2020）
证据质量及推荐等级评估 系统性回顾/荟萃分析，GRADE 系统性回顾/AWMF/GRADE 基于已发表的证据和专家共识 AAP临床实践指南分类建议 AAP临床实践指南分类建议 新加坡证据质量及推荐等级评估系统
非药物干预方式推荐 ●信息与支持（推荐，未标明等级）
●父母团体培训/父母个人培训（推荐，未标明等级）
●CBT课程：训练青少年与同伴相处的社交技能、问题解决技能、自我控制能力、积极倾听技能、处理和表达情绪的能力（推荐，未标明等级）		 ●心理社会干预
　■父母培训/教育/咨询（包括心理教育）（学龄前儿童：证据质量高，A级推荐；学龄期儿童及青少年：证据质量中等，B级推荐）
　■（行为治疗方面的）教育者培训（证据质量中等，B级推荐）
　■认知行为治疗（证据质量中等，推荐等级0级）
　　◆组织技能训练
　　◆自我管理训练
　　◆自我指导训练
　　◆社交技能训练
　■日常活动训练课程（证据质量低，推荐等级0级）
●神经反馈（证据质量中等，推荐等级0级）
●饮食干预（不推荐）		 ●心理教育
●共享决策
●父母行为训练
●课堂管理
●同伴行为干预
●组织技能训练
●认知训练
●脑电神经反馈
●运动干预
●饮食干预		 ●PTBM（证据质量A级，强烈推荐）
●行为课堂干预（证据质量A级，强烈推荐）
●教育干预和个性化教育支持（证据质量A级，强烈推荐）
●认知训练（证据不足，不推荐）
●脑电生物反馈（证据不足，不推荐）
●饮食调整（证据不足，不推荐）
●三叉神经外刺激(eTNS) （证据不足，不推荐）
●正念疗法（证据不足，不推荐）		 ●心理教育（证据质量B级，强烈推荐）
●父母行为训练（证据质量B级，强烈推荐）
●课堂行为管理（证据质量B级，强烈推荐）
●同伴行为干预（证据质量B级，强烈推荐）
●（针对年龄较大的儿童提供）组织技能训练（证据质量B级，强烈推荐）
●认知训练（证据不足，不推荐）
●神经反馈（证据不足，不推荐）
●感觉统合（证据不足，不推荐）		 ●心理社会干预：
　■多动症教育/心理教育（证据质量1+，B级推荐）
　■行为干预（父母强化训练计划）（证据质量1++，A级推荐）
　■父母培训（证据质量1+，B级推荐）
　■课堂行为管理（既往研究存在局限性，未标明推荐等级）
　■学术干预（证据质量2+，C级推荐）
　　◆教室和课程安排
　　◆同伴辅导
　　◆计算机辅助教学（CAI）
　　◆准入安排
　■社交技能训练（证据不足，不推荐）
　■认知行为治疗（证据不足，不推荐）
●饮食干预（证据不足/影响很小，不推荐）
　■人工色素和防腐剂
　■高糖饮食
　■限制性消除饮食
　■Omega-3补充剂
　■锌和铁补充剂
●神经反馈（不单独推荐使用；证据质量1+，B级推荐）
●认知训练（不单独推荐用于治疗伴有严重认知障碍的ADHD；证据质量1+，A级推荐）
表2 各国指南推荐的一二线ADHD治疗建议
NICE（2018） DGKJP（2018） CPS（2018） 美国 AMS-MOH（2014）
AAP（2019） SDBP（2020）
一线治疗建议（药物或非药物） 5岁以下儿童:
一线：父母团体培训；不建议进行药物治疗
5岁及以上学龄儿童:
一线：针对ADHD的信息与支持
二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；如果共患对立违抗障碍或行为障碍，增加父母团体培训/父母个人培训
青少年:
一线：针对ADHD的信息与支持
二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；若共患对立违抗或行为障碍，增加父母团体/个人培训
三线：使用药物治疗有效，但其症状仍然在至少一个领域造成重大损害，提供认知行为治疗		 6岁以下ADHD儿童：
一线：心理社会干预（包括心理治疗）；3岁以前不建议提供针对ADHD症状的药物治疗
6岁以上ADHD儿童：
轻度ADHD：
一线：以心理社会干预为主
二线：如果存在症状残留，也可以提供药物治疗
中度ADHD：
一线：在广泛的心理教育后，应根据患者的具体情况、环境、患者及其相关参照人的偏好以及治疗资源，提供强化心理社会干预、药物或两者结合
重度ADHD：
一线：在强化的心理教育之后提供药物治疗，在药物治疗的同时也可结合心理社会（包括精神治疗）干预		 各年龄段儿童应首先启动心理教育干预，然后再结合非药物干预和药物干预
6岁以下儿童：
一线：父母行为训练（PBT）
6岁及以上儿童和青少年：
一线：长效兴奋剂制剂结合非药物干预；
二线：非兴奋剂药物，通常在兴奋剂有禁忌症、无效或不耐受时使用。		 学龄前儿童（4~6岁）：
一线：有循证依据的PTBM和/或行为课堂干预
二线：如果有中度至重度的持续功能障碍，且行为干预不能提供显著的改善，则可以考虑使用哌甲酯。
学龄期儿童（6-12岁）：
一线：FDA批准的ADHD药物，并结合PTBM和/或行为课堂干预（最好是PTBM和行为课堂干预二者同时进行）；并提供教育干预和个体化教学支持。
青少年（12~18岁）：
一线：在青少年同意的情况下开具FDA批准的 ADHD药物，制定有循证依据的训练干预措施和/或行为干预作为ADHD的治疗方案；并提供教育干预和个性化的教学支持		 复杂多动症儿童及青少年（<4岁或>12岁）：
一线：心理教育以及循证行为和教育干预（如父母行为训练[BPT]、课堂行为管理[BCM]、同伴行为干预[BPI]），以及为年龄较大的儿童提供组织技能训练）
二线：非药物干预联合药物干预		 学龄前期儿童：
一线：非药物治疗的心理社会干预（如父母培训）
二线：在干预失败的情况下，才考虑在学龄前期儿童中使用药物治疗

学龄期儿童：
一线：当考虑药物治疗注意力缺陷多动障碍时，应首先考虑哌醋甲酯
表3 各国非药物干预方式分类整合表
一级分类 二级分类 各国指南非药物干预方式对照
信息与支持 NICE（2018） 信息与支持Information and support
DGKJP（2018） 心理教育Psychoeducation
CPS（2018） 心理教育Psychoeducation
SDBP（2020） 心理教育Psychoeducation
AMS-MOH（2014） 多动症教育Education about ADHD
心理教育Psychoeducation
社会心理干预 父母培训/教育者培训 NICE（2018） 父母团体培训Group parent-training programme/父母个人培训Individual parent-training programmes
DGKJP（2018） 父母培训Parental training/教育者培训Educator training (in behavioral therapy)
CPS（2018） 父母行为训练Parent behaviour training（PBT）
AAP（2019） PTBM（Parent training in behavior management）
SDBP（2020） 父母行为训练Behavioral parent training（BPT）
AMS-MOH（2014） 父母培训Parent training/行为干预（父母强化训练计划）Behavioural interventions（Intensive training programme）
课堂行为干预 CPS（2018） 课堂管理Classroom management
AAP（2019） 行为课堂干预Behavioral classroom interventions
SDBP（2020） 课堂行为管理Behavioral classroom management（BCM）
AMS-MOH（2014） 课堂行为管理Behavioral classroom management
同伴行为干预 CPS（2018） 同伴行为干预Behavioural peer interventions
SDBP（2020） 同伴行为干预Behavioral peer interventions（BPIs）
教育干预及个体化教育支持 AAP（2018） 教育干预和个性化教育支持Educational interventions and individualized instructional supports
AMS-MOH（2014） 学术干预（教室和课程安排、同伴辅导、计算机辅助教学（CAI）、准入安排）Academic interventions（Classroom and curricular accommodations、Peer-mediated interventions、Computer-assisted instruction (CAI)、Access arrangements）
技能训练 DGKJP（2018） 以儿童为中心的干预（训练课程）Child-centered interventions (training sessions)
CPS（2018） 组织技能训练Organizational skills training
SDBP（2020） 组织技能训练Organizational skills training
AMS-MOH（2014） 社交技能训练Social skills training
认知治疗 计算机认知训练 CPS（2018） 认知训练Cognitive training
AAP（2018） 认知训练Cognitive training
SDBP（2020） 认知训练Cognitive training
认知行为治疗 NICE（2018） CBT课程A course of cognitive behavioural therapy
DGKJP（2018） 认知行为治疗Cognitive behavioral therapy
AMS-MOH（2014） 认知行为治疗Cognitive-behavioural treatment (CBT)
神经反馈及神经调节疗法 DGKJP（2018） 神经反馈Neurofeedback
CPS（2018） 脑电神经反馈EEG neurofeedback
AAP（2018） 脑电生物反馈EEG biofeedback
三叉神经外刺激External trigeminal nerve stimulation (eTNS)
SDBP（2020） 神经反馈Neurofeedback
AMS-MOH（2014） 神经反馈Neurofeedback
饮食调整及运动锻炼 DGKJP（2018） 饮食干预Dietary interventions
CPS（2018） 饮食调整Diet
运动锻炼Exercise
AAP（2018） 饮食调整Diet modification
AMS-MOH（2014） 饮食和食物Diet and food substances
其他疗法 AAP（2018） 正念疗法Mindfulness
SDBP（2020） 感觉统合Sensory integration
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