国际ADHD非药物干预指南解读

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2023.10.010

中华临床医师杂志(电子版) ›› 2023, Vol. 17 ›› Issue (10) : 1080 -1089. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2023.10.010

综述

国际ADHD非药物干预指南解读

戚艳杰, 何凡, 郑毅^†(

)

100088　北京，首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室
100088　北京，首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室;100069　北京，首都医科大学人脑保护高精尖创新中心

收稿日期:2023-07-11 出版日期:2023-10-15
通信作者: 郑毅
基金资助:
北京市科委、中关村管委会资助(Z22111000350000)

Interpretation of international guidelines for non-drug intervention in ADHD

Yanjie Qi, Fan He, Yi Zheng^†()

Beijing Key Laboratory of Mental Disorders, National Clinical Research Center for Mental Disorders & National Center for Mental Disorders, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China
Beijing Key Laboratory of Mental Disorders, National Clinical Research Center for Mental Disorders & National Center for Mental Disorders, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China;Advanced Innovation Center for Human Brain Protection, Capital Medical University, Beijing 00069, China

Received:2023-07-11 Published:2023-10-15
Corresponding author: Yi Zheng

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引用本文：

戚艳杰, 何凡, 郑毅. 国际ADHD非药物干预指南解读[J/OL]. 中华临床医师杂志(电子版), 2023, 17(10): 1080-1089.

Yanjie Qi, Fan He, Yi Zheng. Interpretation of international guidelines for non-drug intervention in ADHD[J/OL]. Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition), 2023, 17(10): 1080-1089.

注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种神经系统发育障碍，目前患病率呈上升趋势，ADHD治疗应采用药物治疗和非药物治疗相结合的多模式综合治疗，但目前临床以药物治疗为主，对于非药物治疗的应用我国尚处于起步阶段，故而本文对美国、加拿大、英国、德国、新加坡等国家的6篇ADHD指南进行详细分析，重点提取了非药物治疗相关具体内容，再结合我国国情深入分析，为探索符合我国ADHD非药物治疗模式提供帮助。

关键词: 注意缺陷多动障碍, 非药物干预, 指南, 儿童, 青少年

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder, and its incidence is currently on the rise. ADHD treatment should adopt a multimodal comprehensive approach, including both pharmacological and non-pharmacological interventions. However, current clinical practice mainly relies on pharmacological treatments, and non-pharmacological interventions are still in their early stages in China. Therefore, this article provides a detailed analysis of six ADHD guidelines from the United States, Canada, the United Kingdom, Germany, and Singapore, focusing on non-pharmacological interventions. By combining the specific content of non-pharmacological interventions with China's national conditions, this article aims to provide help for exploring a non-pharmacological treatment model that suits ADHD in China.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, Non-drug intervention, A guide, Children, Teenager

表1 各国指南推荐非药物干预方式的循证等级

	英国NICE（2018）	德国DGKJP（2018）	加拿大CPS（2018）	美国		新加坡AMS-MOH（2014）
	英国NICE（2018）	德国DGKJP（2018）	加拿大CPS（2018）	AAP（2019）	SDBP（2020）	新加坡AMS-MOH（2014）
证据质量及推荐等级评估	系统性回顾/荟萃分析，GRADE	系统性回顾/AWMF/GRADE	基于已发表的证据和专家共识	AAP临床实践指南分类建议	AAP临床实践指南分类建议	新加坡证据质量及推荐等级评估系统
非药物干预方式推荐	●信息与支持（推荐，未标明等级） ●父母团体培训/父母个人培训（推荐，未标明等级） ●CBT课程：训练青少年与同伴相处的社交技能、问题解决技能、自我控制能力、积极倾听技能、处理和表达情绪的能力（推荐，未标明等级）	●心理社会干预　■父母培训/教育/咨询（包括心理教育）（学龄前儿童：证据质量高，A级推荐；学龄期儿童及青少年：证据质量中等，B级推荐）　■（行为治疗方面的）教育者培训（证据质量中等，B级推荐）　■认知行为治疗（证据质量中等，推荐等级0级）　　◆组织技能训练　　◆自我管理训练　　◆自我指导训练　　◆社交技能训练　■日常活动训练课程（证据质量低，推荐等级0级） ●神经反馈（证据质量中等，推荐等级0级） ●饮食干预（不推荐）	●心理教育 ●共享决策 ●父母行为训练 ●课堂管理 ●同伴行为干预 ●组织技能训练 ●认知训练 ●脑电神经反馈 ●运动干预 ●饮食干预	●PTBM（证据质量A级，强烈推荐） ●行为课堂干预（证据质量A级，强烈推荐） ●教育干预和个性化教育支持（证据质量A级，强烈推荐） ●认知训练（证据不足，不推荐） ●脑电生物反馈（证据不足，不推荐） ●饮食调整（证据不足，不推荐） ●三叉神经外刺激(eTNS) （证据不足，不推荐） ●正念疗法（证据不足，不推荐）	●心理教育（证据质量B级，强烈推荐） ●父母行为训练（证据质量B级，强烈推荐） ●课堂行为管理（证据质量B级，强烈推荐） ●同伴行为干预（证据质量B级，强烈推荐） ●（针对年龄较大的儿童提供）组织技能训练（证据质量B级，强烈推荐） ●认知训练（证据不足，不推荐） ●神经反馈（证据不足，不推荐） ●感觉统合（证据不足，不推荐）	●心理社会干预：　■多动症教育/心理教育（证据质量1+，B级推荐）　■行为干预（父母强化训练计划）（证据质量1++，A级推荐）　■父母培训（证据质量1+，B级推荐）　■课堂行为管理（既往研究存在局限性，未标明推荐等级）　■学术干预（证据质量2+，C级推荐）　　◆教室和课程安排　　◆同伴辅导　　◆计算机辅助教学（CAI）　　◆准入安排　■社交技能训练（证据不足，不推荐）　■认知行为治疗（证据不足，不推荐） ●饮食干预（证据不足/影响很小，不推荐）　■人工色素和防腐剂　■高糖饮食　■限制性消除饮食　■Omega-3补充剂　■锌和铁补充剂 ●神经反馈（不单独推荐使用；证据质量1+，B级推荐） ●认知训练（不单独推荐用于治疗伴有严重认知障碍的ADHD；证据质量1+，A级推荐）

表1 各国指南推荐非药物干预方式的循证等级

	英国NICE（2018）	德国DGKJP（2018）	加拿大CPS（2018）	美国		新加坡AMS-MOH（2014）
	英国NICE（2018）	德国DGKJP（2018）	加拿大CPS（2018）	AAP（2019）	SDBP（2020）	新加坡AMS-MOH（2014）
证据质量及推荐等级评估	系统性回顾/荟萃分析，GRADE	系统性回顾/AWMF/GRADE	基于已发表的证据和专家共识	AAP临床实践指南分类建议	AAP临床实践指南分类建议	新加坡证据质量及推荐等级评估系统
非药物干预方式推荐	●信息与支持（推荐，未标明等级） ●父母团体培训/父母个人培训（推荐，未标明等级） ●CBT课程：训练青少年与同伴相处的社交技能、问题解决技能、自我控制能力、积极倾听技能、处理和表达情绪的能力（推荐，未标明等级）	●心理社会干预　■父母培训/教育/咨询（包括心理教育）（学龄前儿童：证据质量高，A级推荐；学龄期儿童及青少年：证据质量中等，B级推荐）　■（行为治疗方面的）教育者培训（证据质量中等，B级推荐）　■认知行为治疗（证据质量中等，推荐等级0级）　　◆组织技能训练　　◆自我管理训练　　◆自我指导训练　　◆社交技能训练　■日常活动训练课程（证据质量低，推荐等级0级） ●神经反馈（证据质量中等，推荐等级0级） ●饮食干预（不推荐）	●心理教育 ●共享决策 ●父母行为训练 ●课堂管理 ●同伴行为干预 ●组织技能训练 ●认知训练 ●脑电神经反馈 ●运动干预 ●饮食干预	●PTBM（证据质量A级，强烈推荐） ●行为课堂干预（证据质量A级，强烈推荐） ●教育干预和个性化教育支持（证据质量A级，强烈推荐） ●认知训练（证据不足，不推荐） ●脑电生物反馈（证据不足，不推荐） ●饮食调整（证据不足，不推荐） ●三叉神经外刺激(eTNS) （证据不足，不推荐） ●正念疗法（证据不足，不推荐）	●心理教育（证据质量B级，强烈推荐） ●父母行为训练（证据质量B级，强烈推荐） ●课堂行为管理（证据质量B级，强烈推荐） ●同伴行为干预（证据质量B级，强烈推荐） ●（针对年龄较大的儿童提供）组织技能训练（证据质量B级，强烈推荐） ●认知训练（证据不足，不推荐） ●神经反馈（证据不足，不推荐） ●感觉统合（证据不足，不推荐）	●心理社会干预：　■多动症教育/心理教育（证据质量1+，B级推荐）　■行为干预（父母强化训练计划）（证据质量1++，A级推荐）　■父母培训（证据质量1+，B级推荐）　■课堂行为管理（既往研究存在局限性，未标明推荐等级）　■学术干预（证据质量2+，C级推荐）　　◆教室和课程安排　　◆同伴辅导　　◆计算机辅助教学（CAI）　　◆准入安排　■社交技能训练（证据不足，不推荐）　■认知行为治疗（证据不足，不推荐） ●饮食干预（证据不足/影响很小，不推荐）　■人工色素和防腐剂　■高糖饮食　■限制性消除饮食　■Omega-3补充剂　■锌和铁补充剂 ●神经反馈（不单独推荐使用；证据质量1+，B级推荐） ●认知训练（不单独推荐用于治疗伴有严重认知障碍的ADHD；证据质量1+，A级推荐）

表2 各国指南推荐的一二线ADHD治疗建议

	NICE（2018）	DGKJP（2018）	CPS（2018）	美国		AMS-MOH（2014）
	NICE（2018）	DGKJP（2018）	CPS（2018）	AAP（2019）	SDBP（2020）	AMS-MOH（2014）
一线治疗建议（药物或非药物）	5岁以下儿童: 一线：父母团体培训；不建议进行药物治疗 5岁及以上学龄儿童: 一线：针对ADHD的信息与支持二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；如果共患对立违抗障碍或行为障碍，增加父母团体培训/父母个人培训青少年: 一线：针对ADHD的信息与支持二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；若共患对立违抗或行为障碍，增加父母团体/个人培训三线：使用药物治疗有效，但其症状仍然在至少一个领域造成重大损害，提供认知行为治疗	6岁以下ADHD儿童：一线：心理社会干预（包括心理治疗）；3岁以前不建议提供针对ADHD症状的药物治疗 6岁以上ADHD儿童：轻度ADHD：一线：以心理社会干预为主二线：如果存在症状残留，也可以提供药物治疗中度ADHD：一线：在广泛的心理教育后，应根据患者的具体情况、环境、患者及其相关参照人的偏好以及治疗资源，提供强化心理社会干预、药物或两者结合重度ADHD：一线：在强化的心理教育之后提供药物治疗，在药物治疗的同时也可结合心理社会（包括精神治疗）干预	各年龄段儿童应首先启动心理教育干预，然后再结合非药物干预和药物干预 6岁以下儿童：一线：父母行为训练（PBT） 6岁及以上儿童和青少年：一线：长效兴奋剂制剂结合非药物干预；二线：非兴奋剂药物，通常在兴奋剂有禁忌症、无效或不耐受时使用。	学龄前儿童（4~6岁）：一线：有循证依据的PTBM和/或行为课堂干预二线：如果有中度至重度的持续功能障碍，且行为干预不能提供显著的改善，则可以考虑使用哌甲酯。学龄期儿童（6-12岁）：一线：FDA批准的ADHD药物，并结合PTBM和/或行为课堂干预（最好是PTBM和行为课堂干预二者同时进行）；并提供教育干预和个体化教学支持。青少年（12~18岁）：一线：在青少年同意的情况下开具FDA批准的 ADHD药物，制定有循证依据的训练干预措施和/或行为干预作为ADHD的治疗方案；并提供教育干预和个性化的教学支持	复杂多动症儿童及青少年（<4岁或>12岁）：一线：心理教育以及循证行为和教育干预（如父母行为训练[BPT]、课堂行为管理[BCM]、同伴行为干预[BPI]），以及为年龄较大的儿童提供组织技能训练）二线：非药物干预联合药物干预	学龄前期儿童：一线：非药物治疗的心理社会干预（如父母培训）二线：在干预失败的情况下，才考虑在学龄前期儿童中使用药物治疗学龄期儿童：一线：当考虑药物治疗注意力缺陷多动障碍时，应首先考虑哌醋甲酯

表2 各国指南推荐的一二线ADHD治疗建议

	NICE（2018）	DGKJP（2018）	CPS（2018）	美国		AMS-MOH（2014）
	NICE（2018）	DGKJP（2018）	CPS（2018）	AAP（2019）	SDBP（2020）	AMS-MOH（2014）
一线治疗建议（药物或非药物）	5岁以下儿童: 一线：父母团体培训；不建议进行药物治疗 5岁及以上学龄儿童: 一线：针对ADHD的信息与支持二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；如果共患对立违抗障碍或行为障碍，增加父母团体培训/父母个人培训青少年: 一线：针对ADHD的信息与支持二线：对至少一个领域造成持续显著损害时，提供药物；若共患对立违抗或行为障碍，增加父母团体/个人培训三线：使用药物治疗有效，但其症状仍然在至少一个领域造成重大损害，提供认知行为治疗	6岁以下ADHD儿童：一线：心理社会干预（包括心理治疗）；3岁以前不建议提供针对ADHD症状的药物治疗 6岁以上ADHD儿童：轻度ADHD：一线：以心理社会干预为主二线：如果存在症状残留，也可以提供药物治疗中度ADHD：一线：在广泛的心理教育后，应根据患者的具体情况、环境、患者及其相关参照人的偏好以及治疗资源，提供强化心理社会干预、药物或两者结合重度ADHD：一线：在强化的心理教育之后提供药物治疗，在药物治疗的同时也可结合心理社会（包括精神治疗）干预	各年龄段儿童应首先启动心理教育干预，然后再结合非药物干预和药物干预 6岁以下儿童：一线：父母行为训练（PBT） 6岁及以上儿童和青少年：一线：长效兴奋剂制剂结合非药物干预；二线：非兴奋剂药物，通常在兴奋剂有禁忌症、无效或不耐受时使用。	学龄前儿童（4~6岁）：一线：有循证依据的PTBM和/或行为课堂干预二线：如果有中度至重度的持续功能障碍，且行为干预不能提供显著的改善，则可以考虑使用哌甲酯。学龄期儿童（6-12岁）：一线：FDA批准的ADHD药物，并结合PTBM和/或行为课堂干预（最好是PTBM和行为课堂干预二者同时进行）；并提供教育干预和个体化教学支持。青少年（12~18岁）：一线：在青少年同意的情况下开具FDA批准的 ADHD药物，制定有循证依据的训练干预措施和/或行为干预作为ADHD的治疗方案；并提供教育干预和个性化的教学支持	复杂多动症儿童及青少年（<4岁或>12岁）：一线：心理教育以及循证行为和教育干预（如父母行为训练[BPT]、课堂行为管理[BCM]、同伴行为干预[BPI]），以及为年龄较大的儿童提供组织技能训练）二线：非药物干预联合药物干预	学龄前期儿童：一线：非药物治疗的心理社会干预（如父母培训）二线：在干预失败的情况下，才考虑在学龄前期儿童中使用药物治疗学龄期儿童：一线：当考虑药物治疗注意力缺陷多动障碍时，应首先考虑哌醋甲酯

表3 各国非药物干预方式分类整合表

一级分类	二级分类
信息与支持		NICE（2018）	信息与支持Information and support
		DGKJP（2018）	心理教育Psychoeducation
		CPS（2018）	心理教育Psychoeducation
		SDBP（2020）	心理教育Psychoeducation
		AMS-MOH（2014）	多动症教育Education about ADHD
			心理教育Psychoeducation
社会心理干预	父母培训/教育者培训	NICE（2018）	父母团体培训Group parent-training programme/父母个人培训Individual parent-training programmes
		DGKJP（2018）	父母培训Parental training/教育者培训Educator training (in behavioral therapy)
		CPS（2018）	父母行为训练Parent behaviour training（PBT）
		AAP（2019）	PTBM（Parent training in behavior management）
		SDBP（2020）	父母行为训练Behavioral parent training（BPT）
		AMS-MOH（2014）	父母培训Parent training/行为干预（父母强化训练计划）Behavioural interventions（Intensive training programme）
	课堂行为干预	CPS（2018）	课堂管理Classroom management
		AAP（2019）	行为课堂干预Behavioral classroom interventions
		SDBP（2020）	课堂行为管理Behavioral classroom management（BCM）
		AMS-MOH（2014）	课堂行为管理Behavioral classroom management
	同伴行为干预	CPS（2018）	同伴行为干预Behavioural peer interventions
	同伴行为干预	SDBP（2020）	同伴行为干预Behavioral peer interventions（BPIs）
	教育干预及个体化教育支持	AAP（2018）	教育干预和个性化教育支持Educational interventions and individualized instructional supports
	教育干预及个体化教育支持	AMS-MOH（2014）	学术干预（教室和课程安排、同伴辅导、计算机辅助教学（CAI）、准入安排）Academic interventions（Classroom and curricular accommodations、Peer-mediated interventions、Computer-assisted instruction (CAI)、Access arrangements）
	技能训练	DGKJP（2018）	以儿童为中心的干预（训练课程）Child-centered interventions (training sessions)
		CPS（2018）	组织技能训练Organizational skills training
		SDBP（2020）	组织技能训练Organizational skills training
		AMS-MOH（2014）	社交技能训练Social skills training
认知治疗	计算机认知训练	CPS（2018）	认知训练Cognitive training
		AAP（2018）	认知训练Cognitive training
		SDBP（2020）	认知训练Cognitive training
	认知行为治疗	NICE（2018）	CBT课程A course of cognitive behavioural therapy
		DGKJP（2018）	认知行为治疗Cognitive behavioral therapy
		AMS-MOH（2014）	认知行为治疗Cognitive-behavioural treatment (CBT)
神经反馈及神经调节疗法		DGKJP（2018）	神经反馈Neurofeedback
		CPS（2018）	脑电神经反馈EEG neurofeedback
		AAP（2018）	脑电生物反馈EEG biofeedback
			三叉神经外刺激External trigeminal nerve stimulation (eTNS)
		SDBP（2020）	神经反馈Neurofeedback
		AMS-MOH（2014）	神经反馈Neurofeedback
饮食调整及运动锻炼		DGKJP（2018）	饮食干预Dietary interventions
		CPS（2018）	饮食调整Diet 运动锻炼Exercise
		AAP（2018）	饮食调整Diet modification
		AMS-MOH（2014）	饮食和食物Diet and food substances
其他疗法		AAP（2018）	正念疗法Mindfulness
其他疗法		SDBP（2020）	感觉统合Sensory integration

表3 各国非药物干预方式分类整合表

一级分类	二级分类
信息与支持		NICE（2018）	信息与支持Information and support
		DGKJP（2018）	心理教育Psychoeducation
		CPS（2018）	心理教育Psychoeducation
		SDBP（2020）	心理教育Psychoeducation
		AMS-MOH（2014）	多动症教育Education about ADHD
			心理教育Psychoeducation
社会心理干预	父母培训/教育者培训	NICE（2018）	父母团体培训Group parent-training programme/父母个人培训Individual parent-training programmes
		DGKJP（2018）	父母培训Parental training/教育者培训Educator training (in behavioral therapy)
		CPS（2018）	父母行为训练Parent behaviour training（PBT）
		AAP（2019）	PTBM（Parent training in behavior management）
		SDBP（2020）	父母行为训练Behavioral parent training（BPT）
		AMS-MOH（2014）	父母培训Parent training/行为干预（父母强化训练计划）Behavioural interventions（Intensive training programme）
	课堂行为干预	CPS（2018）	课堂管理Classroom management
		AAP（2019）	行为课堂干预Behavioral classroom interventions
		SDBP（2020）	课堂行为管理Behavioral classroom management（BCM）
		AMS-MOH（2014）	课堂行为管理Behavioral classroom management
	同伴行为干预	CPS（2018）	同伴行为干预Behavioural peer interventions
	同伴行为干预	SDBP（2020）	同伴行为干预Behavioral peer interventions（BPIs）
	教育干预及个体化教育支持	AAP（2018）	教育干预和个性化教育支持Educational interventions and individualized instructional supports
	教育干预及个体化教育支持	AMS-MOH（2014）	学术干预（教室和课程安排、同伴辅导、计算机辅助教学（CAI）、准入安排）Academic interventions（Classroom and curricular accommodations、Peer-mediated interventions、Computer-assisted instruction (CAI)、Access arrangements）
	技能训练	DGKJP（2018）	以儿童为中心的干预（训练课程）Child-centered interventions (training sessions)
		CPS（2018）	组织技能训练Organizational skills training
		SDBP（2020）	组织技能训练Organizational skills training
		AMS-MOH（2014）	社交技能训练Social skills training
认知治疗	计算机认知训练	CPS（2018）	认知训练Cognitive training
		AAP（2018）	认知训练Cognitive training
		SDBP（2020）	认知训练Cognitive training
	认知行为治疗	NICE（2018）	CBT课程A course of cognitive behavioural therapy
		DGKJP（2018）	认知行为治疗Cognitive behavioral therapy
		AMS-MOH（2014）	认知行为治疗Cognitive-behavioural treatment (CBT)
神经反馈及神经调节疗法		DGKJP（2018）	神经反馈Neurofeedback
		CPS（2018）	脑电神经反馈EEG neurofeedback
		AAP（2018）	脑电生物反馈EEG biofeedback
			三叉神经外刺激External trigeminal nerve stimulation (eTNS)
		SDBP（2020）	神经反馈Neurofeedback
		AMS-MOH（2014）	神经反馈Neurofeedback
饮食调整及运动锻炼		DGKJP（2018）	饮食干预Dietary interventions
		CPS（2018）	饮食调整Diet 运动锻炼Exercise
		AAP（2018）	饮食调整Diet modification
		AMS-MOH（2014）	饮食和食物Diet and food substances
其他疗法		AAP（2018）	正念疗法Mindfulness
其他疗法		SDBP（2020）	感觉统合Sensory integration

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