维持性血液透析患者感染与心脑血管死亡风险的比较及联合预测模型构建

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2025.09.006

目的

比较维持性血液透析（MHD）患者感染与心脑血管死亡的危险因素差异，并构建死因特异性联合预测模型，为临床精准干预提供依据。

方法

回顾性纳入2020年1月~2025年7月北京大学首钢医院住院期间死亡的164例MHD患者，按死因分为感染组（n=56）与心脑血管组（n=108）。收集性别、年龄、透析龄、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白（CRP）、甲状旁腺激素（PTH）、β₂-微球蛋白（β2-MG）、透析充分性（kt/v）等指标。采用Logistic回归分析两类死亡的独立危险因素；联合性别、kt/v、PTH、β2-MG及CRP构建预测模型，绘制列线图，并用ROC曲线评价模型效能。

结果

在164例患者中，感染死亡56例，心脑血管死亡108例。2组在性别及炎症指标上差异显著：女性占比在心脑血管组更高（48.15% vs 28.57%，P=0.016），而感染组CRP水平显著升高[（116.5±113.3）vs（76.4±71.8）mg/L，P=0.006]。多因素分析显示：女性（OR=0.20，95%CI：0.08~0.52）、CRP升高（OR=1.006，95%CI：1.001~1.010）、kt/v＜1.2（OR=12.71，95%CI：1.58~102.38）与感染死亡独立相关；女性（OR=4.95，95%CI：1.93~12.69）、kt/v下降（OR=0.92/0.1）、PTH升高（OR=1.004/10 pg/ml）、β2-MG（OR=1.047/1 mg/L）及CRP降低（OR=0.994/1 mg/L）与心脑血管死亡独立相关。联合模型对心脑血管死亡AUC=0.757（95%CI：0.674~0.839），决策曲线提示模型区分度与临床净获益均良好。

结论

MHD患者感染与心脑血管死亡的危险因素存在性别、炎症、骨代谢及透析充分性差异。所构建的死因特异性联合模型具有良好的预测性能，可用于个体化风险分层与早期干预。

关键词: 维持性血液透析, 感染死亡, 心脑血管死亡, 风险预测模型, 列线图

Background

Maintenance hemodialysis (MHD) is the principal renal-replacement modality for end-stage renal disease in China, yet mortality remains high and heterogeneous. We aimed to delineate differential risk factors for infection-related versus cardiovascular-cerebrovascular death and to develop cause-specific prediction tools.

Methods

In this single-centre retrospective cohort, 164 MHD inpatients who died between 2020 and 2025 in Peking University Shougang Hospital were stratified into either an infection death group (n = 56) or a cardiovascular-cerebrovascular death group (n =108). Demographics, laboratory indicators, (ALB, PA, CRP, PTH, and β₂-microglobulin), and dialysis adequacy (kt/v) were collected. Multivariable logistic regression was used to identify independent predictors, and a joint nomogram incorporating gender, kt/v, PTH, β₂-microglobulin, and CRP was constructed. Model performance was evaluated by ROC, calibration, and decision-curve analyses.

Results

Among the 164 patients included, infection death (n=56) and cardiovascular-cerebrovascular death (n=108) differed significantly: females were more prevalent in the cardiovascular death group (48% vs 29%; P=0.016), while CRP levels were higher in the infection death group [(116.5±113.3 vs 76.4±71.8) mg/L; P=0.006]. Multivariable logistic regression showed that infection death was independently associated with female gender (odds ratio [OR]=0.20, 95% confidence interval [CI]: 0.08~0.52), CRP elevation (OR=1.006 per 1 mg/L), kt/v ＜ 1.2 (OR=12.71), and lower PTH (OR = 0.996 per 10 pg/ml). Cardiovascular-cerebrovascular death was driven by female gender (OR=4.95, 95%CI: 1.93~12.69), reduced kt/v (OR = 0.92 per 0.1 increment), elevated PTH (OR = 1.004 per 10 pg/ml), elevated β₂-microglobulin (OR=1.047 per 1 mg/L), and lower CRP (OR = 0.994 per 1 mg/L). The joint model achieved an area under the ROC curve of 0.757 for cardiovascular-cerebrovascular death, with good net clinical benefit across 10~70% risk thresholds.

Conclusion

MHD patients exhibit distinct risk profiles for infection versus cardiovascular -cerebrovascular mortality. The validated cause-specific nomogram enables rapid, individualized risk stratification and targeted preventive strategies.

Key words: Maintenance hemodialysis, Infectious death, Cardiovascular cerebrovascular death, Risk prediction, Nomogram

表1 维持性血液透析患者不同死因的基线特征比较（n=164）

死因分组	因感染死亡（56例）	因心脑血管疾病死亡（108例）	P值
收缩压（mmHg， $x ¯$ ±s）	131.25±30.18	122.45±31.65	0.088
舒张压（mmHg， $x ¯$ ±s）	66.48±13.11	64.30±15.92	0.378
白蛋白（g/L， $x ¯$ ±s）	32.14±4.65	31.86±5.20	0.731
血红蛋白（g/L， $x ¯$ ±s）	92.91±18.83	93.24±21.13	0.922
前白蛋白（g/L， $x ¯$ ±s）	0.16±0.10	0.14±0.08	0.081
C反应蛋白（mg/L， $x ¯$ ±s）	116.51±113.29	76.39±71.81	0.006
钙（mmol/L， $x ¯$ ±s）	2.08±0.21	2.06±0.24	0.619
磷（mmol/L， $x ¯$ ±s）	1.97±0.72	2.02±0.73	0.675
钙磷乘积（mmol²/L²， $x ¯$ ±s）	4.12±1.60	4.21±1.73	0.752
甲状旁腺激（pg/ml， $x ¯$ ±s）	183.07±109.12	251.11±252.35	0.056
β2微球蛋白（mg/L， $x ¯$ ±s）	31.90±9.70	35.29±11.39	0.059
死亡年龄（岁， $x ¯$ ±s）	68.84±9.87	65.30±12.72	0.071
透析时长（月， $x ¯$ ±s）	44.64±41.78	56.13±43.73	0.107
透析充分率（ $x ¯$ ±s）	1.28±0.25	1.22±0.21	0.108
性别[例（%）]			0.016
男性	40（71.43）	56（51.85）
女性	16（28.57）	52（48.15）
并发症个数[例（%）]			0.743
≤2	16（28.57）	25（23.15）
3	27（48.21）	57（52.78）
4	13（23.21）	26（24.07）
是否合并糖尿病[例（%）]			0.857
否	22（39.29）	44（40.74）
是	34（60.71）	64（59.26）

表1 维持性血液透析患者不同死因的基线特征比较（n=164）

死因分组	因感染死亡（56例）	因心脑血管疾病死亡（108例）	P值
收缩压（mmHg， $x ¯$ ±s）	131.25±30.18	122.45±31.65	0.088
舒张压（mmHg， $x ¯$ ±s）	66.48±13.11	64.30±15.92	0.378
白蛋白（g/L， $x ¯$ ±s）	32.14±4.65	31.86±5.20	0.731
血红蛋白（g/L， $x ¯$ ±s）	92.91±18.83	93.24±21.13	0.922
前白蛋白（g/L， $x ¯$ ±s）	0.16±0.10	0.14±0.08	0.081
C反应蛋白（mg/L， $x ¯$ ±s）	116.51±113.29	76.39±71.81	0.006
钙（mmol/L， $x ¯$ ±s）	2.08±0.21	2.06±0.24	0.619
磷（mmol/L， $x ¯$ ±s）	1.97±0.72	2.02±0.73	0.675
钙磷乘积（mmol²/L²， $x ¯$ ±s）	4.12±1.60	4.21±1.73	0.752
甲状旁腺激（pg/ml， $x ¯$ ±s）	183.07±109.12	251.11±252.35	0.056
β2微球蛋白（mg/L， $x ¯$ ±s）	31.90±9.70	35.29±11.39	0.059
死亡年龄（岁， $x ¯$ ±s）	68.84±9.87	65.30±12.72	0.071
透析时长（月， $x ¯$ ±s）	44.64±41.78	56.13±43.73	0.107
透析充分率（ $x ¯$ ±s）	1.28±0.25	1.22±0.21	0.108
性别[例（%）]			0.016
男性	40（71.43）	56（51.85）
女性	16（28.57）	52（48.15）
并发症个数[例（%）]			0.743
≤2	16（28.57）	25（23.15）
3	27（48.21）	57（52.78）
4	13（23.21）	26（24.07）
是否合并糖尿病[例（%）]			0.857
否	22（39.29）	44（40.74）
是	34（60.71）	64（59.26）

表2 维持性血液透析患者感染死亡的多因素Logistic回归分析

因素	Estimate	SE	HR值	95%CI low	95%CI upp	P值
截距	-11.20219	6.27123	0.00001	0	2.97254	0.074053
性别（女性）	-1.59866	0.48057	0.20217	0.07882	0.51854	0.000879
收缩压（mmHg）	0.01292	0.00933	1.01301	0.99466	1.03169	0.165848
舒张压（mmHg）	-0.02401	0.02034	0.97628	0.93813	1.01598	0.237839
血红蛋白（g/L）	-0.00434	0.01112	0.99567	0.97421	1.01761	0.696364
白蛋白（g/L）	-0.03615	0.05597	0.9645	0.86429	1.07633	0.518399
前白蛋白（g/L）	5.71888	3.11767	304.56416	0.67587	137244.8343	0.066603
C反应蛋白（mg/L）	0.00577	0.00234	1.00579	1.00119	1.0104	0.013535
钙（mmol/L）	5.3111	2.96475	202.57331	0.60665	67643.70428	0.073226
磷（mmol/L）	3.77762	2.84091	43.71196	0.16687	11450.62924	0.183609
钙磷乘积（mmol²/L²）	-1.8265	1.36481	0.16098	0.01109	2.33621	0.180805
甲状旁腺激（pg/ml）	-0.00437	0.00205	0.99564	0.99166	0.99964	0.032816
β2微球蛋白（mg/L）	-0.04565	0.02175	0.95537	0.9155	0.99698	0.035827
透析充分率	2.54269	1.0643	12.71378	1.57879	102.38261	0.016891
并发症个数	-0.57197	0.5236	0.56442	0.20225	1.57507	0.274674
透析＞5年	-0.12404	0.49238	0.88334	0.33652	2.31874	0.801098

表2 维持性血液透析患者感染死亡的多因素Logistic回归分析

因素	Estimate	SE	HR值	95%CI low	95%CI upp	P值
截距	-11.20219	6.27123	0.00001	0	2.97254	0.074053
性别（女性）	-1.59866	0.48057	0.20217	0.07882	0.51854	0.000879
收缩压（mmHg）	0.01292	0.00933	1.01301	0.99466	1.03169	0.165848
舒张压（mmHg）	-0.02401	0.02034	0.97628	0.93813	1.01598	0.237839
血红蛋白（g/L）	-0.00434	0.01112	0.99567	0.97421	1.01761	0.696364
白蛋白（g/L）	-0.03615	0.05597	0.9645	0.86429	1.07633	0.518399
前白蛋白（g/L）	5.71888	3.11767	304.56416	0.67587	137244.8343	0.066603
C反应蛋白（mg/L）	0.00577	0.00234	1.00579	1.00119	1.0104	0.013535
钙（mmol/L）	5.3111	2.96475	202.57331	0.60665	67643.70428	0.073226
磷（mmol/L）	3.77762	2.84091	43.71196	0.16687	11450.62924	0.183609
钙磷乘积（mmol²/L²）	-1.8265	1.36481	0.16098	0.01109	2.33621	0.180805
甲状旁腺激（pg/ml）	-0.00437	0.00205	0.99564	0.99166	0.99964	0.032816
β2微球蛋白（mg/L）	-0.04565	0.02175	0.95537	0.9155	0.99698	0.035827
透析充分率	2.54269	1.0643	12.71378	1.57879	102.38261	0.016891
并发症个数	-0.57197	0.5236	0.56442	0.20225	1.57507	0.274674
透析＞5年	-0.12404	0.49238	0.88334	0.33652	2.31874	0.801098

表3 维持性血液透析患者心脑血管死亡的多因素Logistic回归分析

因素	Estimate	SE	HR值	95%CI low	95%CI upp	P值
截距	11.202 19	6.271 23	73 290.8730 6	0.336 41	inf.	0.074 053
性别（女性）	1.598 66	0.480 57	4.946 39	1.928 49	12.687	0.000 879
收缩压（mmHg）	-0.012 92	0.009 33	0.987 16	0.969 28	1.005 37	0.165 848
舒张压（mmHg）	0.024 01	0.020 34	1.0243	0.984 27	1.065 95	0.237 839
血红蛋白（g/L）	0.004 34	0.011 12	1.004 35	0.9827	1.026 48	0.696 364
白蛋白（g/L）	0.036 15	0.055 97	1.036 81	0.929 09	1.157 02	0.518 399
前白蛋白（g/L）)	-5.718 88	3.117 67	0.003 28	0.000 01	1.479 58	0.066 603
C反应蛋白（mg/L）	-0.005 77	0.002 34	0.994 25	0.9897	0.998 81	0.013 535
钙（mmol/L）	-5.3111	2.964 75	0.004 94	0.000 01	1.6484	0.073 226
磷（mmol/L）)	-3.777 62	2.840 91	0.022 88	0.000 09	5.992 79	0.183 609
钙磷乘积（mmol²/L²）	1.8265	1.364 81	6.212 11	0.428 04	90.155	0.180 805
甲状旁腺激（pg/ml）	0.004 37	0.002 05	1.004 38	1.000 36	1.008 42	0.032 816
β2微球蛋白（mg/L）	0.045 65	0.021 75	1.046 71	1.003 03	1.0923	0.035 827
透析充分率	-2.542 69	1.0643	0.078 65	0.009 77	0.6334	0.016 891
并发症个数	0.571 97	0.5236	1.771 75	0.634 89	4.944 27	0.274 674
透析＞5年	0.124 04	0.492 38	1.132 07	0.431 27	2.971 63	0.801 098

表3 维持性血液透析患者心脑血管死亡的多因素Logistic回归分析

因素	Estimate	SE	HR值	95%CI low	95%CI upp	P值
截距	11.202 19	6.271 23	73 290.8730 6	0.336 41	inf.	0.074 053
性别（女性）	1.598 66	0.480 57	4.946 39	1.928 49	12.687	0.000 879
收缩压（mmHg）	-0.012 92	0.009 33	0.987 16	0.969 28	1.005 37	0.165 848
舒张压（mmHg）	0.024 01	0.020 34	1.0243	0.984 27	1.065 95	0.237 839
血红蛋白（g/L）	0.004 34	0.011 12	1.004 35	0.9827	1.026 48	0.696 364
白蛋白（g/L）	0.036 15	0.055 97	1.036 81	0.929 09	1.157 02	0.518 399
前白蛋白（g/L）)	-5.718 88	3.117 67	0.003 28	0.000 01	1.479 58	0.066 603
C反应蛋白（mg/L）	-0.005 77	0.002 34	0.994 25	0.9897	0.998 81	0.013 535
钙（mmol/L）	-5.3111	2.964 75	0.004 94	0.000 01	1.6484	0.073 226
磷（mmol/L）)	-3.777 62	2.840 91	0.022 88	0.000 09	5.992 79	0.183 609
钙磷乘积（mmol²/L²）	1.8265	1.364 81	6.212 11	0.428 04	90.155	0.180 805
甲状旁腺激（pg/ml）	0.004 37	0.002 05	1.004 38	1.000 36	1.008 42	0.032 816
β2微球蛋白（mg/L）	0.045 65	0.021 75	1.046 71	1.003 03	1.0923	0.035 827
透析充分率	-2.542 69	1.0643	0.078 65	0.009 77	0.6334	0.016 891
并发症个数	0.571 97	0.5236	1.771 75	0.634 89	4.944 27	0.274 674
透析＞5年	0.124 04	0.492 38	1.132 07	0.431 27	2.971 63	0.801 098

图1 心脑血管死亡预测模型中各单项指标及联合模型的ROC曲线图注：KT/V为透析充分性；PTH为甲状旁腺激素；β2MB为β2微球蛋白；CRP为C反应蛋白

图2 因心脑血管疾病死亡的危险因素的列线图注：kt/v为透析充分性；PTH为甲状旁腺激素；β2MB为β2微球蛋白；CRP为C反应蛋白

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Cause-specific mortality risk stratification in maintenance hemodialysis: a comparative analysis of infection-related versus cardiovascular-cerebrovascular death

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