医院作为特殊“公共场所”，具有“人流量高，疾病种类繁多，感染菌数量庞大”等特点，是发生感染和交叉感染的重点场所［1］。院内感染不仅影响了正常医疗工作的顺利开展，而且严重威胁着患者及医务工作者的生命健康［2］。近年来随着院内感染率的不断升高，其已成为国内外普遍关注的卫生安全问题［3］。研究显示，做好医院感染防控，除了制定完善的制度和流程外，还需督导制度严格落实［4, 5］。而护理人员是制度实施与执行的主体，院内感染的发生与其感染防控能力不足有密切关系［6］。为了提高护理人员感染防控能力，确保院内感控工作细致、全面的落实，实现临床感染控制规范化管理，医院建立了感控督导员制度。本研究旨在探讨感控督导员模式对院内感染防控效果及护理人员防控能力的影响，以期为当前疫情下的院内感染防控提供参考。
资料与方法
一、对象
选取2019年3月至2021年2月在郑州某医院接受治疗的住院患者以及在职在岗的护理人员作为观察对象，按感控督导员模式的实施时间为节点分为干预前和干预后2组。
二、方法
干预前实施常规的院内感染防控工作模式，由医院感染管理科定期对各临床科室进行检查，包括个人防护、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、院感知识掌握情况等。干预后在全院实施感控督导员工作模式，进行现场督导活动。
（一）组建感控督导队伍：按照《医院感染监测规范》的规定［7］，医院成立了一支包含护理、预防医学、临床医学、药物化学等专业综合能力强的17人感控督导员队伍。院长担任该团队总负责人，医院感染管理科科长担任组长。该团队是从病区医院感染管理小组中的感控医生、感控护士中择优录取，并经严格感控培训合格后上岗的。要求团队成员具有强烈的责任心、严谨的工作态度和敢于指正错误的勇气，并具有良好的沟通与协调能力。将17人督导员队伍分成五个小组，每个小组推举一名小组长，成员3至4名。督导员为兼职人员，由院感科和其业务部门共同管理。
（二）培训
1. 全院职工培训：感控督导模式实施前期，需对医院全体职工分批次进行感控知识及技能培训，推广“人人都是感控实践者”的理念。该培训由院感科组织并指导，培训中对不同岗位人员进行有针对性讲解，并模拟临床工作中的各个感控薄弱环节，进行规范的院感防控技能培训。其中对现阶段疫情下患者的流行病学调查、预检分诊、诊疗、个人防护、消毒隔离措施落实及医疗废物处置等均是培训的重点，相关人员必须熟练掌握。通过培训可使全院医护人员认识到院内感染防控的重要性，提高院感防控意识。
2. 督导员岗前培训：上岗前，感控督导员需熟练掌握感控规范的相关内容，并进行院感防控专业知识学习和培训，培训内容主要包括对当前常见传染性疾病的病原学特征、流行特征的认知，以及对相关诊疗活动与技能防控规范和流程的掌握。另外感控督导表格的正确填写也是培训的重点内容。
（三）制定规范
1. 对预检分诊流程、诊疗流程、个人防护要求、手卫生规范、消毒隔离规范、医疗废物管理规范等均制定相应标准或操作规程，并要求各临床科室根据本科室的实际需求制定专科的院感防控制度及流程。并使用PDCA的质量管理工具对各项制度、流程通过计划培训、实施、督导、整改、标准化后督促护理人员按照标准执行操作。
2. 根据《三级综合医院评审标准实施细则》［8］，结合临床防控实际情况，制定督导内容，针对督导内容设计督导检查表，表格内容要做到细化、量化、规范，以最大程度避免或减少因感控督导员主观判定而引起的误差。
（四）督导员职责：（1）对诊疗工作操作规范流程进行督促、指导、纠错；（2）建立沟通、反馈渠道，确保院内感染防控信息的共享和医护人员防控诉求的及时反馈；（3）参与院内感控护理规章制度的修订以及各科室护理操作流程和标准的制定，并按规范开展督导工作；（4）不断学习和掌握感控前沿知识，及时指导各科室完善。（5）开展感染防控工作宣传教育，加强制度的落实；（6）根据院感科及护理部培训计划，制定其所负责区域的培训计划，按时完成人员培训及考核。
（五）感控督导工作方式和手段：（1）督导员在工作时要佩戴专用身份标识，对每位感控督导员进行授权，采用“分区负责制”，由督导员负责本负责区域的感染防控工作。（2）督导员一般不做具体诊疗和护理工作，但若遇突发状况，其有责任提供现场紧急救援。（3）督导不分时间段，督导员根据排班表对各自负责区域进行感控督导，尤其对午间、夜间、节假日等薄弱时间段要加大督导力度，确保时间上的无缝隙和感控工作的持续性。（4）通过图表张贴以及视频发布等方式，加强病区医护人员对标准化感控操作及流程的学习和掌握。（5）采用现场监督和视频监控相结合的方式对感控工作进行指导，对护理人员工作中遇到的问题和应急事件要做到及时处理，并做好记录和报告。（6）督导员还可将工作中发现的问题利用手机拍照，以明确问题的科室和个人，并及时纠正；对于共性的问题，要与科室护士长及主任进行有效沟通，帮助其解决问题。（7）对传染病区的医护人员，首先要督导医护人员在进入污染区之前正确做好个人防护，同时通过视频监控和对讲系统对污染区和潜在污染区科室护理人员进行感控技术指导和纠错，必要时需进入污染区对医护人员的诊疗操作流程进行逐项风险评估。（8）将感控相关知识通过标语、LED屏、微电影等形式，在医院共公区域进行轮回播放，加强医患院内感控意识。
（六）感控督导内容
1. 个人行为督导：（1）手部卫生教育：手是院内感染中双向传播的主要途径，保持手部卫生是一项预防感染最简单有效的措施。督导员在提醒护理人员减少与患者非必要接触的同时，还需密切观其是否在“两前三后”（接触患者前、无菌操作前，接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境及物品后）时遵循了“六步洗手法”或“七步洗手法”［9, 10］，同时各区域配备充足的手卫生设施（包括：速干手消毒剂、洗手池、洗手液、擦手纸等），为执行手卫生创造条件，提高手卫生依从性。对督导中发现手卫生操作不合格的人员要现场督导其改正。并在早晨交班时随机抽考医护人员手卫生等相关知识，可将洗手操作、洗手时机作为考核的重点内容［11］，同时还要定期开展手消毒效果监测，直观反馈手卫生效果，并把结果反馈给科室及个人，以强化医护人员手卫生意识。（2）对个人防护用品穿戴/脱卸的督导：观察相关医护人员个人防护级别判断是否准确；防护用品准备是否齐全；穿戴前是否检查防护用品质量；穿戴顺序是否合理；穿戴是否规范；穿戴完成后是否检查舒适度；是否掌握防护用品破损发生职业暴露的应急预案及处置流程。观察个人防护用品脱卸区域是否合理，脱卸顺序是否正确，脱卸动作是否规范（包括是否按要求进行手卫生；是否污染裸露皮肤或自身的清洁衣物；是否将污染的一次性防护用品完全置入医疗垃圾桶内；是否按要求回收消毒护目镜或面屏等可重复使用的防护用品等）。（3）对具有暴露风险操作的督导：观察病床旁诊疗操作过程是否规范，是否存在职业暴露风险。例如医护人员在进行吸痰、气管插管、气管切开、心肺复苏或协助分娩等可能发生喷溅的医疗行为或者清洁、处理患者呕吐物、大小便等污染物时，是否严格遵守操作规范，按要求佩戴一次性帽子、口罩、面屏、手套、隔离衣或防护服等，一旦发生职业暴露后是否能立即采取补救措施并上报。（4）对污染区督导：负责污染区的医护人员应每日进行2次体温监测并记录，在污染区进行临时休息时，应时刻警惕防护用品无意识移位或者随意脱卸，加强医患沟通教育，避免医护人员与患者或家属因发生肢体冲突而导致的防护失败。（5）对易引起职业暴露器具的督察：观察医护人员对注射器、头皮针、手术缝针等器具的安全管理和使用，强化医护人员对可引起职业暴露器具的安全教育与培训，严防无菌操作和针刺等锐器伤的发生。
2. 消毒物品及设备检查：每日巡查所负责区域个人防护用品库存情况，包括：手套、口罩、帽子、隔离衣、防护服、消毒液等，发现库存不足应及时向护士长反馈，防止防护用品供应不足引发的院内感染。同时检查各区域空气消毒机、紫外线灯是否可以正常工作，避免因消毒设施运转不正常引发的院内感染。
3. 环境卫生与消毒措施督导：（1）病区环境：候诊区护理人员应维持该区域人员间安全距离，提醒患者佩戴口罩，督导员应每日对该区域护理人员工作情况进行巡查和督导，以加强对交叉感染风险的控制；观察病房、抢救室等床间距是否符合《病区医院感染管理规范》相关规定［12］。针对检查中布局和配置不合理的情况，督导员应及时向上反馈，寻找解决方案。（2）空气消毒［13, 14, 15］：发热门诊配备新风系统及空气消毒机，新风系统24小时运转，空气消毒机每日定时消毒3次，1 h/次，由值班护士负责；病房、抢救区、治疗室、诊疗区等配备紫外线空气消毒机，更衣室需配备紫外线灯，均每日定时消毒2次，1 h/次，由各自区域值班护士负责；办公区每天定时自然通风不少于3次，每次不少于30 min。督导员需在消毒时间段进行巡查，以强化消毒质量，并检查消毒记录填写情况。对于疫区，严密监控相关消毒区域和通道的消毒措施，遵循特殊区域重点消毒的原则，确保环境的清洁。（3）物品消毒：督导员每日需对各区域物品消毒情况进行监督，包括消毒液的配置步骤、配伍浓度（消毒液浓度检测采用专用试纸进行），清洁工具的消毒，地面、开关、门把手、医疗仪器设备、办公桌、椅子、办公用品等的消毒方法和频次，被患者体液、分泌物、血液污染的物品消毒，以及病区厕所和地漏的消毒情况等。过程中督导员需对相关人员消毒知识掌握情况进行抽查。
4. 医疗废物督导：指导医护人员按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行处置。尤其对隔离区产生的医疗废物应由护理人员在床边进行密闭，并单独放置，注明疾病名称、产生部门、单位、类别、名称，由隔离区专职保洁员进行收集。
5. 流程督导：包括手卫生流程，诊疗、护理流程，患者转运流程，样本采集、检验、配送流程，防护服穿脱流程，医疗垃圾处理流程等。过程中督导员需积极收集反馈意见，并与多方进行沟通协调，最大化的实现信息共享，缩减不必要的环节，提高整体流程的顺畅性和工作效率。
（七）工作反馈：（一）现场反馈：将现场发现的医护人员个人操作问题反馈至个人，督促其及时整改，并填写统一的督导检查表格进行详细记录，由督导员和责任人签字后，上交医院感染管理科进行问题分析。接受督导的区域主任或护士长对出现的问题再次进行核查并总结，同时对改进措施和效果进行记录。（二）定期反馈：1. 感染管理科每个月对各病区督导情况进行总结，将比较突出的问题形成文字发放给相关科室，科主任或护士长根据反馈问题进行重点控制和管理；2. 由组长定期组织召开督导员和护理人员代表会议，畅通感染防控监督结果的沟通与反馈渠道。对督导结果进行讨论、分析，根据本院感控工作实际需求有针对性地调整感控督导员队伍工作侧重点；对超出感控督导员队伍解决能力范围的相关问题，由组长负责收集，上报到院长，由院长组织召开院感管理委员会解决，以推进医院感控管理工作开展。
（八）履责与绩效：感控督导员对临床护理过程中的不规范行为提出相关指导意见，并根据督导检查表进行点评及后期反查，点评与反查结果与绩效挂钩，不断提高个人和科室的总体护理质量。感控督导小组组长每月将本组督导员检查、追踪结果进行汇总并分析，与每月25号上报给督导组长，组长带领小组长于次月对各科室感控情况进行反查，将各区域感控得分与其所负责感控督导员绩效挂钩［16］，从而加强感控督导员的责任心，调动其工作积极性，推动医院感控工作可持续发展。
三、评价指标
（1）统计干预前后院内感染发生率。院内感染参照中华人民共和国卫生部制定的医院感染诊断标准评定［17］，并由患者主管医师向医院信息系统上报。
（3）手卫生依从性：感控督导员每周随机通过监控与直接巡视相结合的方式对各科室医护人员手卫生依从性进行调查，并填写手卫生依从性监测表。
（4）职业暴露情况：分别在2020年3月和2021年3月对2组医护人员发放职业暴露问卷调查表，调查两组各1年中职业暴露发生情况。该问卷包括人员类别、时间、地点、暴露源、暴露方式、锐器伤、频次、接触级别、采取措施等，感控督导员采用统一指导语负责本区域医护人员试卷的填写，填写完成现场审核，确保问卷内容无遗漏。职业暴露率=职业暴露人数/调查人数×100%。
（5）护理人员感染防控能力评定：采用C-HSCS量表［20］，对护理人员感染防控能力进行评估，包括５个维度，共计21个条目：管理支持（６个条目）、安全工作阻碍（３个条目）、反馈和培训（６个条目）、清洁度和整洁度（３个条目）、冲突和沟通（３个条目），每个条目计l~5分，依次从“非常不同意”到“非常同意”。分数越高感染防控能力越高。
四、统计学分析：采用SPSS23.0 软件包进行数据处理，计量资料用均数
±s表示，t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、患者资料情况与感染发生率比较：通过查询医院信息系统显示，2019年3月至2020年2月干预前在医院接受治疗的住院患者有24952例，2020年3月至2021年2月干预后在医院接受治疗的住院患者有20253例。干预前后2组患者年龄、性别、疾病类别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中干预前医院感染发生135例（0.54%），干预后医院感染发生75例（0.37%），干预后感染发生率明显低于干预前（χ²＝7.047，P=0.008）。
二、环境监测合格率：干预前，共采集样本828份，合格694份，合格率为83.82%；干预后，共采集样本944份，合格869份，合格率为92.06%，干预后环境样本监测合格率较干预前升高显著，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1 ）。
表1 干预前后环境监测合格率 |
| 监测项目 | 干预前 | 干预后 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 采样份数 | 合格份数 | 合格（%） | 采样份数 | 合格份数 | 合格（%） | |
| 消毒灭菌物品 | 203 | 203 | 100 | 205 | 205 | 100 |
| 使用中消毒液 | 70 | 69 | 98.57 | 82 | 82 | 100 |
| 治疗台面 | 79 | 70 | 88.61 | 98 | 91 | 92.86 |
| 空气 | 159 | 145 | 91.20 | 204 | 195 | 95.59 |
| 门把手 | 63 | 41 | 65.08 | 85 | 72 | 84.71a |
| 医护人员手部 | 198 | 129 | 65.15 | 216 | 178 | 82.41a |
| 患者用具 | 56 | 37 | 66.07 | 54 | 46 | 85.19a |
| 合计 | 828 | 694 | 83.82 | 944 | 869 | 92.06a |
注：a表示干预后与干预前比较，P＜0.05 |
三、医护人员手卫生依从率：干预前，共观察了659次需要执行手卫生的时机，实际合格执行手卫生操作418次，手卫生依从率为63.43%；干预后，共观察了1462次需要执行手卫生的时机，实际合格执行手卫生1054次，手卫生依从率为72.09%，两组手卫生依从率差异具有统计学意义（P＜0.05，表2 ）
表2 干预前后医护人员手卫生依从性率比较 |
| 组别 | 应执行次数 | 实际执行手卫生次数 | 依从率（%） |
|---|---|---|---|
| 干预前 | 659 | 418 | 63.43 |
| 干预后 | 1462 | 1054 | 72.09 |
| χ2值 | 16.055 | ||
| P值 | ＜0.001 |
四、医护人员职业暴露发生情况：对干预前共发放职业暴露调查问卷617份，而干预后共发放632份，2组调查问卷全部收回。结果干预前总职业暴露人数27例（4.38%），干预后14例（2.22%），2组差异具有统计学意义（P＜0.05）；且干预后暴露次数为2次及以上的人员例数较对照组均明显减少（P＜0.05，表3 ）。
表3 干预前后医护人员职业暴露发生情况 |
| 组别 | 调查人数 | 各暴露次数发生率 | 总暴露率（%） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | ≥3 | |||
| 干预前 | 617 | 59（95.62） | 12（1.94） | 8（1.30） | 7（1.13） | 27（4.38） |
| 干预后 | 632 | 61（97.78） | 14（2.22） | 0（0） | 0（0） | 14（2.22） |
| χ2值 | 4.592 | 0.112 | 8.247 | 5.319 | 4.592 | |
| P值 | 0.032 | 0.738 | 0.004 | 0.021 | 0.032 | |
五、护理人员感染防控能力评定：干预前评估护理人员感控能力的C-HSCS问卷共发放335份，干预后共发放341份，均全部回收。干预后护理人员在管理支持、反馈和培训、清洁度和整洁度、冲突和沟通等方面评分均较对照组显著改善（P＜0.05，表4 ）。
表4 干预前后护理人员感染防控能力评定（ |
| 组别 | 管理支持 | 安全工作阻碍 | 反馈和培训 | 清洁度和整洁度 | 冲突和沟通 |
|---|---|---|---|---|---|
| 干预前n=335 | 12.09±4.76 | 7.73±1.25 | 11.48±3.97 | 8.11±2.16 | 9.02±1.34 |
| 干预后n=341 | 19.14±5.02 | 8.01±2.37 | 20.13±4.29 | 12.23±1.82 | 12.16±1.59 |
| t值 | 18.731 | 1.916 | 27.197 | 26.836 | 27.741 |
| P值 | ＜0.001 | 0.056 | ＜0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 |
讨论
医院感染是世界医疗界共同面对的课题，它伴随着医院而产生，并伴随着医疗技术的发展而日益严峻。据报道，国外院内感染发生率约为3%~17%，国内也高达5%~18%［21］，这不仅给患者身心带来巨大伤害，且增加经济损失，并影响医患关系的和谐发展。目前，国际卫生组织已将“零宽容”作为院内感控的方向和最终目标［22］。然而由于医务工作者日常工作繁重，加之其对医院感染防控流程和要求未必能了然于心，导致院内感染事件时有发生，因此医院有必要对感染控制进行精细化管理和督导，以确保医患安全，避免感染的发生。感控督导员模式最早用于西非医院埃博拉疫情的防控，并取得了良好的效果。在当今新冠疫情的严峻形式下，感控督导员模式开始被广泛关注，并逐渐在国内医院推广。
一、医院环境监测：医院环境卫生是医院感染防控工作的一部分，其直接影响着医疗质量和感染防控的成果，并关系到住院患者的预后。本研究中感控督导员通过对消毒液配伍以及清洁工具的消毒督察，保证了物品表面消毒的基础条件。空气是多种病原菌传播的途径，感控督导员对空气消毒设备和措施的巡视和督导，加强了护理人员对空气消毒的意识，规范了空气消毒的流程，有效遏制了多种病原菌的传播途径，有利于降低院内感染的发生。同时对护理人员病区整体环境维护工作（如人员密度、住院患者如厕教育、病房垃圾桶配置等问题）的监督，有效避免了护理措施中不及时、不到位的问题，确保了医院环境的全方位管理。而对医院环境不定期动态采样监测和对检查结果的通报，进一步促进了医院环境的规范管理，促使环境监测合格率上升。
二、医护人员手卫生依从性：医护人员手卫生依从性是控制医院感染的一项重要内容［23］，约30%的医院感染与医务人员手部卫生有关［24］。然而部分医护人员或者因手卫生意识不强，或者因工作繁忙，或者因清洁用品的不可及性，亦或者因未掌握正确洗手流程和方法，而导致手卫生依从性差［25, 26］。有学者根据“霍桑效应”发现，医护人员在监控和直接观察下会明显提高手卫生依从性［27］。本研究中对医护人员定期开展手部卫生培训，促进了医护人员对手部卫生流程和方法的掌握；每周随机通过监控与直接巡视对医护人员手卫生依从性进行监测和检查，强化了医护人员手部卫生意识，减少了因工作繁忙而对手部卫生的忽略；对病区洗手、消毒用品配备的监督，实现了手卫生的可及性，增加了医护人员手卫生执行的自觉性，进一步提升了手卫生的依从性。Ojanperä等研究显示［28］，对医护人员进行手卫生督导和监测，可使其手卫生习惯的依从性得到明显改善，并且这种变化与医院感染的发生率降低有关。
四、护理人员感染防控能力：护理人员是手术、侵入性诊疗的参与者，是器械及物品消毒的执行者，是管理患者家属访视的实施者，也是指导和监督保洁员医院环境清洁与消毒的承担者，由此可见护理人员涉及了医院感染防控的各个环节，其是医院感染防控的主力军［31］。但近年临床调查发现，医疗机构护理人员的感染防控能力普遍不高，并极大影响了院内感染防控的效果。万海艳等研究显示［32］，医疗机构护理人员感染防控能力参差不齐，总体水平较低，需要加大对护理人员防控培训和督导，以降低医院感染率。本研究中实施感控督导员模式后发现：定期感控培训，增长了护理人员防控知识水平；专业的督导，规范了护理人员的操作流程；充足基础防控用品的提供，保障了护理人员感控执行的条件；不断完善的反馈机制，促进了同事间信息的共享和良好的沟通；与绩效挂钩，调动了护理人员感染防控实施的积极性。对干预前后护理人员进行C-HSCS量表评分，结果干预后护理人员在管理支持、反馈和培训、清洁度和整洁度、冲突和沟通等方面的评分均显著高于干预前，提示干预后护理人员防控能力均得到显著提升。
综上所述，院内感染的防控贯穿了医疗活动的整个过程，而感控督导员模式在院内感染的防控中发挥了重要作用，其不仅降低了院内感染的发生率，且提高了护理人员的防控能力，得到临床广泛认可。但随着时间的延长，督导员工作量大，工作繁琐，制度不容易落实，以及知识储备不断更新等压力会表现日益突出，致使其容易滋生消极的工作情绪，造成督导工作流于形式，因此应密切关注督导员心理健康，关注其诉求，做好其心理疏导，使医院感控督导工作能够健康发展。