基于跨理论模型的随访管理对抑郁症患者服药依从性的研究

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2025.07.003

目的

探讨基于跨理论模型（TTM）对抑郁症患者的健康行为及服药依从性的影响。

方法

采用便利抽样法，选取2022年3月至2023年9月在江苏省南京市东南大学附属中大医院心身医学科住院治疗的88例抑郁症患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和干预组。对照组给予常规出院随访管理，干预组采用TTM随访管理模式的服药依从性干预，干预从出院前1 d开始至出院后6个月。比较2组出院前、出院后1个月、3个月、6个月的服药依从性量表得分、服药相关信念问卷得分、自知力与治疗态度问卷得分。

结果

重复测量方差分析结果显示，2组的服药依从性、服药信念、自知力及治疗态度得分等指标存在组间交互作用，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

基于TTM理论的服药依从性的随访管理能有效提高抑郁症患者的服药依从性、服药信念、自知力和治疗态度，帮助患者提高对疾病的认知，遵医行为，减少疾病复发的风险。

关键词: 跨理论模型, 随访管理, 抑郁症, 健康行为, 健康信念

Objective

To explore the impact of follow-up management based on the transtheoretical model (TTM) on health behaviors and medication adherence in patients with depression.

Methods

Using convenience sampling, 88 patients with depression hospitalized in the Department of Psychiatry and Psychosomatic Medicine of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University in Nanjing, Jiangsu Province from March 2022 to September 2023 were selected as participants. They were randomly divided into a control group and an intervention group using the random number table method. The control group received routine discharge follow-up management, while the intervention group underwent TTM-based follow-up management for medication adherence, starting one day before discharge and continuing for six months post-discharge. Medication adherence (assessed via the Medication Adherence Rating Scale, MARS), medication-related beliefs (evaluated using the Beliefs about Medication Questionnaire, BMQ), and insight and treatment attitudes (measured by the Insight and Treatment Attitudes Questionnaire, ITAQ) were compared between the two groups at baseline (pre-discharge), 1 month, 3 months, and 6 months post-discharge.

Results

Repeated measures ANOVA revealed significant group-time interaction effects in medication adherence, medication beliefs, insight, and treatment attitudes (all P<0.05).

Conclusion

TTM-based follow-up management effectively enhances medication adherence, strengthens positive medication beliefs, improves insight and treatment attitudes, enhances disease awareness, promotes compliance with medical advice, and reduces the risk of relapse in patients with depression.

Key words: Transtheoretical Model, Follow-up management, Depression, Health behavior, Health beliefs

表1 服药依从行为不同行为阶段及相匹配的干预措施

行为改变阶段	与行为改变阶段相匹配的干预措施	频次	负责人
前意向阶段（患者在未来6个月内没有改变目标行为的意愿）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/2周	医生
	2.半结构化访谈：通过视频或面对面等形式进行“服药”为主题的30 min访谈，了解患者对服药的看法和感受以及不遵医服药的原因，和患者一起分析探讨遵医服药/不遵医服药对自己的影响。	1次/3周	专科护士
	3.健康讲座：邀请患者及家属参加健康大讲堂，主要内容包括：抑郁症的识别、情绪管理、药物不良反应的应对等。	1次/4周	护士长
	4.互助小组活动：邀请行为转变后期的抑郁症患者分享自己成功的经验。	1次/4周	心理治疗师
	5.文章推送：微信推送抑郁症相关科普文章。	1次/周	专科护士
	6.短信提醒：“您好！请问您今天按要求服药了吗？”	1次/日	专科护士
意向阶段（患者打算在6个月内改变自己的行为，但无明确的计划）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/2周	医生
	2.半结构化访谈：了解患者有计划改变行为但不愿意即刻实施行动的心理，予以个性化干预。	1次/3周	专科护士
	3.健康讲座：邀请患者及家属参加健康大讲堂，主要内容包括：抑郁症的识别、情绪管理、药物不良反应的应对等。	1次/4周	护士长
	4.协助患者建立《疾病日记》，记录身体、生活等变化，和患者分析疾病等发生、发展和转归，增加患者战胜疾病等信心。	1次/4周	专科护士
准备阶段（患者打算在1个月内进行行为改变并开始准备改变计划）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/2周	医生
	2.通过访谈帮助患者制定遵医服药实施计划，鼓励患者公开承诺并达成契约。	1次/3周	专科护士
	3.协助下载服药提醒APP。		专科护士
	4.帮助患者制作服药自我评估表，内容包括：按时服药、忘记服药、自行增减药物、药物不良反应等，并在电话随访中能够及时反馈。	1次/日	专科护士
	5.邀请患者及家属参加健康大讲堂并通过网络推送疾病相关知识。	1次/月	护士长
行动阶段（患者已经进行目标行为的改变，但该行为尚未超过6个月）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/月	医生
	2.教会患者使用备忘录、“提醒药盒”，帮助制作服药提醒标识并粘贴于每日必用的个人生活用品，养成定期服药的习惯。		专科护士
	3.以布置“家庭作业”的形式，让患者主动学习遵医服药的相关知识。	1次/周	专科护士
	4.对患者遵医服药的行为进行肯定和鼓励，与家属协商，当患者达到某一目标时对其进行奖励，如旅行或购物。	1次/月	心理治疗师
	5.邀请患者及家属参加健康大讲堂并通过网络推送疾病相关知识。	1次/月	护士长
维持阶段（患者坚持改变目标行为超过6个月，行为改变已经相对稳定	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/月	医生
	2.患者互助：鼓励患者在互助小组中主动分享自己行为转变的成功经验，增强患者坚持规律服药的自信心。	1次/月	心理治疗师
	3.健康讲座：邀请患者及家属参加健康大讲堂并通过网络推送疾病相关知识。	1次/月	护士长
	4.邀请患者参加每月最后一周周五晚七点，开展的“你问我答”的线上竞赛游戏（题目为疾病及药物相关知识）。	1次/月	专科护士

表1 服药依从行为不同行为阶段及相匹配的干预措施

行为改变阶段	与行为改变阶段相匹配的干预措施	频次	负责人
前意向阶段（患者在未来6个月内没有改变目标行为的意愿）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/2周	医生
	2.半结构化访谈：通过视频或面对面等形式进行“服药”为主题的30 min访谈，了解患者对服药的看法和感受以及不遵医服药的原因，和患者一起分析探讨遵医服药/不遵医服药对自己的影响。	1次/3周	专科护士
	3.健康讲座：邀请患者及家属参加健康大讲堂，主要内容包括：抑郁症的识别、情绪管理、药物不良反应的应对等。	1次/4周	护士长
	4.互助小组活动：邀请行为转变后期的抑郁症患者分享自己成功的经验。	1次/4周	心理治疗师
	5.文章推送：微信推送抑郁症相关科普文章。	1次/周	专科护士
	6.短信提醒：“您好！请问您今天按要求服药了吗？”	1次/日	专科护士
意向阶段（患者打算在6个月内改变自己的行为，但无明确的计划）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/2周	医生
	2.半结构化访谈：了解患者有计划改变行为但不愿意即刻实施行动的心理，予以个性化干预。	1次/3周	专科护士
	3.健康讲座：邀请患者及家属参加健康大讲堂，主要内容包括：抑郁症的识别、情绪管理、药物不良反应的应对等。	1次/4周	护士长
	4.协助患者建立《疾病日记》，记录身体、生活等变化，和患者分析疾病等发生、发展和转归，增加患者战胜疾病等信心。	1次/4周	专科护士
准备阶段（患者打算在1个月内进行行为改变并开始准备改变计划）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/2周	医生
	2.通过访谈帮助患者制定遵医服药实施计划，鼓励患者公开承诺并达成契约。	1次/3周	专科护士
	3.协助下载服药提醒APP。		专科护士
	4.帮助患者制作服药自我评估表，内容包括：按时服药、忘记服药、自行增减药物、药物不良反应等，并在电话随访中能够及时反馈。	1次/日	专科护士
	5.邀请患者及家属参加健康大讲堂并通过网络推送疾病相关知识。	1次/月	护士长
行动阶段（患者已经进行目标行为的改变，但该行为尚未超过6个月）	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/月	医生
	2.教会患者使用备忘录、“提醒药盒”，帮助制作服药提醒标识并粘贴于每日必用的个人生活用品，养成定期服药的习惯。		专科护士
	3.以布置“家庭作业”的形式，让患者主动学习遵医服药的相关知识。	1次/周	专科护士
	4.对患者遵医服药的行为进行肯定和鼓励，与家属协商，当患者达到某一目标时对其进行奖励，如旅行或购物。	1次/月	心理治疗师
	5.邀请患者及家属参加健康大讲堂并通过网络推送疾病相关知识。	1次/月	护士长
维持阶段（患者坚持改变目标行为超过6个月，行为改变已经相对稳定	1.电话随访：对患者提出的问题给予专业回答。	1次/月	医生
	2.患者互助：鼓励患者在互助小组中主动分享自己行为转变的成功经验，增强患者坚持规律服药的自信心。	1次/月	心理治疗师
	3.健康讲座：邀请患者及家属参加健康大讲堂并通过网络推送疾病相关知识。	1次/月	护士长
	4.邀请患者参加每月最后一周周五晚七点，开展的“你问我答”的线上竞赛游戏（题目为疾病及药物相关知识）。	1次/月	专科护士

表2 2组患者一般资料比较（

x ¯

±s）

项目	干预组（n=46）	对照组（n=42）	t/χ²值	P值
性别[例（%）]			-0.979	0.330
男性	14（30.4）	17（40.5）
女性	32（69.6）	25（59.5）
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	45.00±12.773	39.10±14.317	2.045	0.114
受教育年限（年， $x ¯$ ±s）	11.35±2.961	11.93±2.522	-0.986	0.327
服药依从性（ $x ¯$ ±s）	3.43±0.720	3.38±1.058	0.281	0.113
服药相关信念（ $x ¯$ ±s）	-0.70±6.841	-2.33±8.850	0.976	0.332
ITAQ（ $x ¯$ ±s）	16.96±3.112	16.17±3.327	1.151	0.253

表2 2组患者一般资料比较（

x ¯

±s）

项目	干预组（n=46）	对照组（n=42）	t/χ²值	P值
性别[例（%）]			-0.979	0.330
男性	14（30.4）	17（40.5）
女性	32（69.6）	25（59.5）
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	45.00±12.773	39.10±14.317	2.045	0.114
受教育年限（年， $x ¯$ ±s）	11.35±2.961	11.93±2.522	-0.986	0.327
服药依从性（ $x ¯$ ±s）	3.43±0.720	3.38±1.058	0.281	0.113
服药相关信念（ $x ¯$ ±s）	-0.70±6.841	-2.33±8.850	0.976	0.332
ITAQ（ $x ¯$ ±s）	16.96±3.112	16.17±3.327	1.151	0.253

表3 2组患者的服药依从性得分的比较（

x ¯

±s）

时间点	干预组	对照组	t值	P值	Cohen's d（95%CI）
随访1个月	1.14±1.33	2.48±1.73	-3.253	0.004	0.62（0.18，1.05）
随访3个月	0.85±0.94	2.64±1.67	-6.294	<0.001	1.21（0.79，1.63）
随访6个月	0.11±0.43	2.74±1.58	-10.865	<0.001	1.89（1.42，2.36）
效应类型	F值	P值	偏η²p
组间效应	45.439	<0.001	0.346
时间效应	76.576	<0.001	0.471
组间×时间	32.155	<0.001	0.272

表3 2组患者的服药依从性得分的比较（

x ¯

±s）

时间点	干预组	对照组	t值	P值	Cohen's d（95%CI）
随访1个月	1.14±1.33	2.48±1.73	-3.253	0.004	0.62（0.18，1.05）
随访3个月	0.85±0.94	2.64±1.67	-6.294	<0.001	1.21（0.79，1.63）
随访6个月	0.11±0.43	2.74±1.58	-10.865	<0.001	1.89（1.42，2.36）
效应类型	F值	P值	偏η²p
组间效应	45.439	<0.001	0.346
时间效应	76.576	<0.001	0.471
组间×时间	32.155	<0.001	0.272

表4 2组患者干预前后服药相关信念评分比较（

x ¯

±s）

时间点	干预组	对照组	t值	P值	Cohen's d（95%CI）
随访1个月	5.24±6.67	-2.74±8.87	4.797	<0.001	0.73（0.35，1.11）
随访3个月	5.78±4.61	-2.60±9.57	5.301	<0.001	0.85（0.46，1.24）
随访6个月	6.83±5.02	-2.95±10.46	5.669	<0.001	0.91（0.52，1.30）
效应类型	F值	P值	偏η²p
组间效应	28.220	<0.001	0.247
时间效应	5.165	0.003	0.057
组间×时间	6.990	<0.001	0.075

表4 2组患者干预前后服药相关信念评分比较（

x ¯

±s）

时间点	干预组	对照组	t值	P值	Cohen's d（95%CI）
随访1个月	5.24±6.67	-2.74±8.87	4.797	<0.001	0.73（0.35，1.11）
随访3个月	5.78±4.61	-2.60±9.57	5.301	<0.001	0.85（0.46，1.24）
随访6个月	6.83±5.02	-2.95±10.46	5.669	<0.001	0.91（0.52，1.30）
效应类型	F值	P值	偏η²p
组间效应	28.220	<0.001	0.247
时间效应	5.165	0.003	0.057
组间×时间	6.990	<0.001	0.075

表5 2组患者干预前后ITAQ总评分比较（

x ¯

±s）

时间点	干预组	对照组	t值	P值	Cohen's d（95%CI）
随访1个月	17.15±3.50	12.26±3.95	6.155	<0.001	1.31（0.76, 1.86）
随访3个月	17.22±2.81	11.19±4.53	7.565	<0.001	1.61（1.04，2.18）
随访6个月	18.04±2.72	12.86±4.47	6.637	<0.001	1.41（0.84，1.98）
效应类型	F值	P值	偏η²p
组间效应	54.943	<0.001	0.390
时间效应	10.476	<0.001	0.109
组间×时间	12.244	<0.001	0.125

表5 2组患者干预前后ITAQ总评分比较（

x ¯

±s）

时间点	干预组	对照组	t值	P值	Cohen's d（95%CI）
随访1个月	17.15±3.50	12.26±3.95	6.155	<0.001	1.31（0.76, 1.86）
随访3个月	17.22±2.81	11.19±4.53	7.565	<0.001	1.61（1.04，2.18）
随访6个月	18.04±2.72	12.86±4.47	6.637	<0.001	1.41（0.84，1.98）
效应类型	F值	P值	偏η²p
组间效应	54.943	<0.001	0.390
时间效应	10.476	<0.001	0.109
组间×时间	12.244	<0.001	0.125

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